LA ASPIRINA , LA MEDICINA DEL SIGLO

LA ASPIRINA. EL MEDICAMENTO DEL SIGLO


INTRODUCCIÓN
Por la simplicidad de sus orígenes y la eficacia de sus resultados, pocos fármacos pueden contar en su haber con una historia tan llena de éxitos tan amplia por todo el mundo, una continuada permanencia durante tantos años como fármaco esencial para el tratamiento del dolor y una versatilidad que lo haga tan útil en nuevas enfermedades que asegura que la aspirina tenga un puesto de honor entre los medicamentos que más beneficios están rindiendo a la humanidad (1).
La medicina natural comenzó a adquirir un carácter científico en la Grecia de Hipócrates, donde la escuela médica de Cos utilizaba la corteza de Sauce para el tratamiento de la fiebre y el dolor, incluso con preferencia sobre el opio (1).
Durante la Edad Media, hasta bien entrado el siglo XVIII, la corteza de sauce cedió terreno ante el opio y la mandrágora, y durante un tiempo, a la corteza de un árbol llamado Chinchona con propiedades curativas que fueron descritas por primera vez en Perú en 1633. A pesar de todo, los opiáceos eran por entonces el producto analgésico más conocido por la clase médica; sin embargo, no eran aceptados por todos los especialistas. (1)
Sesenta y cinco años tuvieron que transcurrir para que los científicos alemanes sintetizaran el principio activo del sauce: el ácido salicílico. En 1853 un químico francés, Charles Frederic Gerhatt, consiguió acetilario y aunque esto pasó casi desapercibido, quedó recogido en la literatura médica de su tiempo; la inestabilidad e impureza de su compuesto hizo que quedara en el olvido. En 1888 los químicos de la compañía Bayer, en aquel entonces importante industria de los tintes, a partir del paranitrofenol, sustancia de desecho de los tintes, sintetizan la fenacetina, primer fármaco de Bayer y un verdadero éxito para la compañía (1, 2).
Los nuevos laboratorios farmacéuticos de Bayer se llenaron con más de 90 químicos investigando a tiempo completo y se asignó la tarea de investigar variantes del ácido salicílico a un joven químico de 29 años, Félix Hoffman, cuyo padre padecía de reumatismo crónico tratado con ácido salicílico, el cual había destrozado su estómago y así fue como el 10 de Octubre de 1987, Hoffman describe la forma pura y estable del ácido acetil salicílico(2).
La historia de la aspirina es también única por haber tenido que superar constantemente la competencia en el mercado del dolor por más de 100 años. Cuando en 1985 la secretaria de Salud de Estados Unidos de América anunció que una aspirina al día ayudaba a las personas que habían sufrido de un infarto del miocardio, la aspirina ganó definitivamente la batalla (1,2).
Los tres enemigos de todo ser vivo, la muerte, el dolor y la enfermedad, han intentado ser vencidos por la fuerza de la inteligencia hoy y en todos los tiempos; la unión entre la inteligencia y la naturaleza tienen en la aspirina el ejemplo de un resultado de innegable utilidad.
Objetivos
Objetivo General:
Profundizar en el conocimiento de la farmacología moderna
Objetivos específicos:
Conocer la farmacología de la aspirina.
Precisar la efectividad de la aspirina en enfermedades crónicas.
Determinar su utilidad en el embarazo.
Presentar nuevas indicaciones de la aspirina.

DESARROLLO
Características químicas y metabolismo de la aspirina
Derivado del ácido 2-hidrobenzoico o ácido salicílico, obtenido generalmente de la corteza de sauce, es el éster acetilado más potente y menos irritante que por vía endovenosa, se administra en forma de salicilato de lisina, sal soluble que en la sangre libera lisina y ácido salicílico (3, 4).
Se absorbe rápidamente en el estómago y primera porción del tubo digestivo; la aspirina tamponada y efervescente se absorbe más rápido y los alimentos la retardan (3, 4).
Efectos de la aspirina en el organismo
Las acciones de la aspirina están dadas por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y radicales libres (Tabla 1), también estabiliza las lisomas, inhibe la síntesis del factor de necrosis tumoral e interleuquina I en linfoncitos. Se piensa que su efecto analgésico se debe también a su acción central sobre el tálamo (3-5).
Acción antipirética: En presencia de infección se libera interleuquina I, la cual eleva las cantidades de prostaglandina E en la sangre, actuando sobre el centro regulador de la temperatura a nivel hipotalámico, la síntesis de esta prostaglandina es inhibida por la aspirina (4-6).
Otras acciones de la aspirina son: uricosúrica, a dosis altas interfiere en la síntesis de protrombina, acelera la utilización de glucosa y dificulta la acumulación de ATP (5-7).


Ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo debido a la ateroesclerosis, dando lugar a la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad periférica (3).
Desde que en 1987 Rokitansky formuló la teoría sobre la ateroesclerosis se sabe que la trombosis mural y la hipertrofia fibrótica de la íntima son procesos finales comunes que conducen a la obliteración del vaso (3,4,5).
La ruptura de las placas ricas en plaquetas pequeñas y fibrina conduce a la trombosis y a la posterior organización fibrótica del trombo. Actualmente se piensa que la ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria y metabólica de las arterias más que degenerativa e involutiva ligada al envejecimiento. La posible regresión de la lesión ateromatosa ha permitido abrir una esperanza en el tratamiento de la misma, no tan irreversible como se creía (5).
Una parte del colesterol se acumula en los macrófagos que se transforman en células espumosas cargadas de grasas; se ha demostrado también en presencia de linfoncitos T y células presentadoras de antígenos que, junto con los macrófagos, hacen pensar en un proceso autoinmune. Salonen y colaboradores encontraron correlación entre la presencia de anticuerpos frente al malondialdehido y ateroescleroisis carotídea , este producto se forma durante la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); las moléculas de LDL oxidadas recubiertas de anticuerpos son captadas rápidamente por los macrófagos dando lugar a las células espumosas que estarían en el origen de la placa de ateroma (8, 9).
Por otra parte, Xu y colaboradores han encontrado una mayor frecuencia de anticuerpos antihsp65 en pacientes con placas de ateromas ecográficamente detectables, los anticuerpos antihs65 son un factor de riesgo importante e independiente del colesterol o el tabaquismo (8).
La hsp65 es una de las diversas proteínas del choque térmico y su función es la de estabilizar y proteger a otras proteínas y se produce también en situaciones anormales. Se han detectado anticuerpos antihsp65 en varias enfermedades inflamatorias, como el lupus y la diabetes mellitus tipo I. Una posible patogenia de la ateroesclerosis sería pues una lesión tisular que induce la liberación de hsp65 que, a su vez, desencadena una respuesta autoinmune. Se ha especulado que dada la similitud de la hsp65 bacteriana y humana esta respuesta podría ser cruzada contra las LDL oxidada, lo que apuntaría a una teoría microbiológica de la enfermedad (tabla 2) (10).

Efecto de la aspirina sobre la agregación plaquetaria

Las plaquetas de las personas que han tomado aspirinas tienen una disminución de su capacidad agregante frente a distintos estímulos como el colágeno; esto se debe a que la aspirina inhibe a la enzima ciclooxigenasa, indispensable para la síntesis de prostaglandinas y formación de Tromboxano A2 (TxA2) (9). Al mismo tiempo disminuye la síntesis de prostaciclina que posee un efecto de vasodilatador y es un fuerte inhibidor de la agregación plaquetaria, por lo que hay un efecto vasoconstrictor y proagregante (10,11).
La inhibición de la ciclooxigenasa dura ya todo el resto de la vida de la plaqueta, ya que al no tener núcleo carecen de la capacidad de síntesis de nuevas proteínas, en cambio la inhibición del endotelio es reversible dado que estas células nucleadas, luego de pasar el efecto de la aspirina, por retroalimentación, resintetizan la ciclooxigenasa. También se recomiendan los preparados de liberación sostenida que, a dosis de 40-80 mg al día, permiten la inhibición de síntesis de TxA2 plaquetaria en la circulación portal, ya que la aspirina tiene un enorme efecto, del primer paso no pasaría nunca a la circulación sistémica (12).
Dosificación. Efectos según dosis administradas
La dosis recomendada para inhibir la agregación plaquetaria es de 80 a 300 mg al día, cuando se precisan sus efectos de forma rápida, como el infarto de miocardio, se recomienda masticada o de forma intravenosa, y en patología vascular cerebral de 500 a 100 mg diarios (10).
La dosis antipirética y analgésica son de 350 a 650 mg cada 4 horas y en niños de 50 a 75 mg por kilo por días. Las dosis antiinflamatorias recomendadas son de 4 a 6 g al día y en niños a 100 mg por kilogramos de peso.
Los efectos adversos más frecuentes son:
Efectos gastrointestinales: A dosis de 75 mg al día son nulos y a dosis altas se pueden disminuir con comidas antiulcerosas, citoprotectores y fármacos ulcerosos.
Lesión renal: Puede cursar con disminución reversible del filtrado glomerular, insuficiencia renal, nefritis intersticial, necrosis papilar e hiperproteinuria; estos efectos se producen a dosis altas y abusivas tratamientos por largos períodos, cuando se asocia a otros analgésicos como el paracetamol y en el lupus.
alteraciones de la coagulación
Cefaleas.
Náuseas
Alergias
Seudoalergias (asma, rinitis vasomotriz)
Síndrome de Reye: degeneración de grasa del cerebro e hígado en pacientes con varicela y virosis; en estos casos se recomienda administrar paracetamol.
Intoxicación por sobredosis: La sintomatología se inicia con acúfenos entre 20 y 45 mg por 100 ml, náuseas y vómitos a partir de 27 mg por 100 ml, polipnea a más de 35 mg por 100 ml, alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC) a partir de 60 mg por 100 ml y a partir de 100 mg por 100 ml el coma y la muerte (13,14).
Indicaciones actuales
1.- Efecto analgésico: La aspirina está indicada para dolores de intensidad leve y moderada y ante algunos dolores intensos en asociación con analgésicos mayores. Cuando el dolor se acompaña de inflamación es muy eficaz, así como en los que intervienen las prostaglandinas. Para los dolores cancerosos es el medicamento de elección para comenzar la terapia antiálgica. La dosis de aspirina como analgésico oscila entre 500 y 1000 mg cada 6 horas.
2.- En la migraña y cefalea tensional: El tratamiento se basa en evitar los factores desencadenantes, cambios en el estilo de vida y uso de los fármacos. En los episodios agudos se recomiendan 500 y 1000 mg precedidos 15 minutos por 10 mg de metoclopramida; este tratamiento logra abortar el 75 % de las crisis y se puede asociar con cafeína y sedantes. En la profilaxis se recomiendan 500 mg diarios (14, 15).
3.- En las enfermedades articulares: En la fiebre reumática no solo alivia los síntomas, también es capaz de evitar secuelas cardiacas; en la artritis reumatoidea no modifica la historia natural y debe asociarse con un antiinflamatorio de vida media larga; en la artrosis degenerativa mejora el dolor la inflamación y debe asociarse con ejercicios físicos, disminución del peso corporal y rehabilitación. En todas las patologías la dosis debe ser entre 4 y 8 gr a l día y en niños a 100 mg por kilogramos por día (14).
4.- Cardiopatía isquémica: las plaquetas son una causa importante de la agudización de la cardiopatía isquémica, las dosis bajas o la liberación sostenida impiden la afectación de la prostaciclina endotelial. En la angina de pecho estable es extremadamente útil, a pesar de su nombre suele ir progresando y su final es el infarto; los mecanismos de progresión son la placa de ateroma que se rompe, produce una trombosis intramural que no ocluye totalmente y no ocurren síntomas evidentes, posteriormente el cuadro se estabiliza y en lugar del trombo queda una zona estenosada. La aspirina no cambia la angina, pero si disminuye en un 87 % la incidencia del infarto del miocardio. En la angina inestable la obstrucción coronaria es variable y se considera un estado previo al infarto del miocardio, la obstrucción no es total ni persistente y el coágulo suele ser lábil y fragmentable; estudios han demostrado, sin lugar a dudas, que la aspirina reduce la incidencia del infarto entre el 50-70 % de los pacientes con angina inestable (14,15,16).
5.- Tratamiento de la fase aguda del infarto: La aspirina sola o con fibrinolíticos reduce la mortalidad y la reoclusión. Los fribrinolíticos pueden permitir el paso de la sangre y los antitrombóticos pueden mantener el vaso abierto. La primera dosis de aspirina debe administrarse junto con los primeros síntomas. Ensayos clínicos han demostrado que en dosis de 75% a 160 mg diariamente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y angina de pecho crónica y su uso diario por dosis menores por tiempo prolongado, pueden mantener el efecto protector por varios años (9, 17,18). Es también muy útil en la prevención de la reoclusión tras el tratamiento trombolítico, tras una angioplastia intracoronaria, injerto vascular coronario y en los sobrevivientes de un infarto (15).
6.- Enfermedad vascular periférica: Cada vez hay más conocimientos de este tipo de ateroesclerosis se complica con episodios fatales o cerebrales. El tratamiento con aspirina reduce a la mitad el riesgo de oclusión aguda de la extremidad inferior (16).
7.- Enfermedad cerebrovascular: La aspirina a dosis de 75 mg a 160 mg diariamente, previene también los accidentes cerebrovasculares y los ataques de isquemia cerebral transitoria disminuyendo en un 36 % el riesgo de estas afecciones (16,17,19).
8.- Prevención de la demencia senil: la demencia senil es debida a dos causas fundamentales a la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto; a esta última se le atribuye el 47%; de los casos. La aspirina a dosis de 325 mg al día reduce la incidencia de infartos pequeños y mejora el rendimiento intelectual (15, 16).
9.- En la enfermedad valvular cardíaca y fibrilación auricular: La fibrilación auricular en pacientes con valvulopatías reumáticas y en los mayores de 75 años deben tratarse con anticoagulantes. En los pacientes con fibrilación auricular no reumática la aspirina a dosis de 325 diarios reduce en un 81% el riesgo de ictus o embolia y en los pacientes con válvulas protésicas deben asociarse los anticoagulantes y la aspirina (16).
10.-En la diabetes mellitus: Los pacientes que padecen de esta enfermedad tienen un alto riesgo de complicación macrovascular, incluyendo el infarto del miocardio. Al ser tratados con aspirina se reduce el por ciento de ocurrencia del infarto y de eventos cardiovasculares.
Bajas dosis de aspirina (50 mg por día) pueden suprimir grandemente la biosíntesis del Tromboxano en estos pacientes y por tanto, las complicaciones antes mencionadas (8,10,11,14,16,20).

La aspirina en el embarazo
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal, debido a que existe una pérdida progresiva de la refractoriedad vascular a las sustancias presoras y también hay incremento en la síntesis del Tx A2, por lo que la aspirina realiza un efecto profiláctico en bajas dosis (60 mg por día ) sobre la hipertensión arterial. Se piensa que la aspirina se une rápidamente en forma reversible competitiva al sitio de unión del araquidonato e inactiva a la enzima prostaglandina H2 sintetasa (Pg H2 sintetasa). Esta enzima en las plaquetas permanece inactiva por toda la vida de la célula y no se elabora tromboxano. Mediante dosis bajas de aspirina se inhibe la formación de endoperoxidasas y Tromboxano A2, y se interfiere la producción Pg 12 por el endotelio vascular. Las células endoteliales recuperan la habilidad de producir Pg 12 dentro de la primeras seis horas; de esta forma la aspirina mantendría normales las cifras de tensión arterial en el organismo de la gestante hipertensa. No se ha precisado hasta qué punto resulta beneficioso tratar durante el embarazo a mujeres con hipertensión crónica moderada; muchos autores estiman que tratarlas reduce las posibilidades de hospitalización y la eclampsia sobreañadida.
También podemos decir que teniendo en cuenta que la aspirina mejora la circulación uteroplacentaria es lógico pensar que esté favorecido al intercambio de nutrientes de la madre al feto por lo que reduce la prematuridad y el CIUR, restableciendo el equilibrio uteroplacentario de tromboxano A y prostaciclina (20,21,22).
Otras nuevas indicaciones:
1.- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar: La trombosis venosa profunda es un grave problema de la cirugía de la cadera ya que hasta el 50 % de los intervenidos quirúrgicamente la presentan y muchos de ellos sufrirán un tromboembolismo pulmonar que pudiere ser mortal. La trombosis de la vena femoral suele ser la que tiene más graves consecuencias y es prevenida por la aspirina a dosis de 500 mg cada 12 horas desde el día anterior a la intervención (9,11).
2.- Cánulas arteriovenosas permanentes de diálisis: Los pacientes con insuficiencia renal que deben seguir un tratamiento con diálisis son portadores de cánulas arteriovenosas que con frecuencia se obstruyen, lo cual es evitado con 85 mg de aspirina al día (9).
3.- Cáncer: El cáncer de colon es la neoplasia más frecuente de los no fumadores en los Estados Unidos. Al año se diagnostican 156 000 nuevos casos y mueren por esta causa 60 000 personas al año. Varios estudios realizados por la Sociedad Americana del Cáncer mostraron que la ingestión continuada de aspirina reduce la mortalidad por cáncer de colon en un 50 % y podría evitar, solo en los Estados Unidos, 24 000 muertes anuales. Sin embargo, no se sabe nada de la dosificación y la relación causa-efecto de la aspirina con respecto al cáncer intestinal. Se piensa que el efecto bloqueador de las prostaglandinas podría demorar el crecimiento tumoral en un cáncer eminentemente irritativo e inflamatorio. También ha tenido éxito en el tratamiento de cáncer de mama, pues se sabe que después de una operación en pacientes que padecen esta enfermedad y con posterior radioterapia, la aspirina contribuye en gran medida a la regeneración del sistema inmunológico, ya que estimula la formación de glóbulos blancos (14, 23).
4.- Obesidad: es un trabajo publicado en la Revista "International Journal of Obesity", investigadores ingleses aumentaron el gasto metabólico en mujeres obesas para adelgazar, la administración de efedrina logró aumentar su metabolismo basal, pero si se añadían 300 mg de aspirina al día era mucho mayor (10).

5.- SIDA: La aspirina puede bloquear la replicación del virus del SIDA. Los salicilatos interrumpen también el círculo vicioso e infección en el intestino de personas con SIDA asintomático. La dosis a emplear es de 4 mg al día está dentro del rango antiinflamatorio (14).
Los estudios sobre el ácido acetil salicílico continúan pues a medida que progresan las investigaciones se descubren los nuevos efectos beneficiosos. Todo lo anterior conduce a pensar que utilizada racionalmente, la aspirina puede ser una droga maravillosa (9).

CONCLUSIONES
1.-Desde el punto de vista farmacológico la aspirina es un medicamento con una buena tolerancia por el organismo, amplio margen de seguridad y de fácil manejo por el médico de asistencia.
2.- La aspirina constituye un pilar fundamental en el tratamiento de muchas enfermedades crónicas no transmisibles, como la cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus y otras.
3.- Se ha podido comprobar que es beneficiosa para la prevención de la preeclampsia en mujeres en estado de gestación a dosis de 60 mg diariamente.
4.- Este medicamento presenta nuevas indicaciones como son: la trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, cáncer de colon mama y SIDA, entre otras, en las cuales su efectividad, dosis y tiempo de tratamiento están pro precisar.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Stroke Prevention in arterial fibrilation investigators. Preliminary report of the strokes prevention in atrial fibrillation study. N Engl J Med 1990; 322: 863-68
kahn Jk. Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular. JANO 1993. Vol XLV (1043): 39-42.
Williard JE, Lage RA, Hillis LD. The use of aspirin in ischemic heart desease. N Engl J Med 1992. 327: 175-81.
ISIS-3. Third International study of Infartc Survical. Collaborative Grup: a randomized comparison of streptokinase versus tissue plasminogen activator. Lancet 1992. 339: 753-70.
Brooks PM. Tratamiento clásico de la artritis reumatoide. Lancet 1993. 22: 350-54.
Castelmam M. An aspirin a day. What can you do to prevent heart attack and cancer. New YorK: Hyperion ; 1993. 45-47.
Vane JR, Botting RM. Aspirin an salicylates. London: Chapman & Hail Medical; 1992.
Vane JR, Inhibition of prostaglandine Synthesis as mechanism of action for aspirin like drugs. Nature 1971; 231: 232-35.
Investig clin. 38(2): 59-61, Jun 1997.
Smith JB. Aspirin selectively inhibits prostaglandine production. Nature 1971. 231: 235-38.
Patrono C. Drug therapy: aspirin as an antiplatelet drug. New Engl J Med. 1994; 330(18):1287-94.
Jimenez AH. Rapidity and duration de platelet supervission in young men. Am J Cardiol.1992, 258-62.
Willard JE. The use of aspirina in ischemic disease. New Engl Med J; 1992. 377: 175-81.
De Gateo E. Farmacología de la inhibición plaquetaria en humanos. Circulation 1985; 72: 1185-93.
Fuster V, Vokonas PS. Aspirin as a therapeutic agent. Circulation 1993. 658-75.
Clarke RJ, Mayo G. Supressionm of tromboxane A2. New Engl J Med 1994; 325: 1137-41.
Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Aspirin to prevent myocardial infarction in angina rectoris. ACP J Club 118 (Supp 3 A. I.M): 73 1993.
---------- Acetylsalicylic acid: a protective effect against colorectal cancer. WHO. Drug Infor 1995; 9(4): 210-216.
Schiff E, Barkai G, ben baruch G, Mashiach S. Low dose aspirin does not influence the cliniocal course of women with mild pregnancy-induced hypertension. Obstest gynecol. 76 (5 part 1):742-744. Nov. 1990.
_______ Utilizaría usted la aspirina para la prevención de la preeclampsia?. Rev. Cub. Med. General Integ 1994; 10 (1): 96.
Rodríguez m, garcía L, Valdés E, Hernández J. Profilaxis de la hipertensión arterial tipo III con el uso de la aspirina. Rev. Cub. Obstet. y Ginecol 1997; 23(2-3):115-119.
García D. La aspirina, un viejo medicamento que no pierde vigencia. Rev. Cub Cardiol Cir Cardiovasc 1993; 7 (1): 4-5.

FARMACOS ANALGESICOS-RESUMEN

RESUMEN DE FARMACOLOGIA
FARMACOS ANALGÉSICOS-ANTITÉRMICOS-ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS CARACTERÍSTICAS GENERALES
A)Estructura química:
Productos con notables diferencias en su estructura química pero que comparten un mismo mecanismo de acción.
B) Mecanismo de acción:
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la cicloooxigenasa del ácido araquidónico. Diferencias entre fármacos dependiendo del mecanismo de inhibición de la enzima y de la selectividad tisular. Ciclooxigenasas tipo 1 y 2: diferencias en su papel fisiológico y su sensibilidad a fármacos.
C)Clasificación:
§ Inhibidores NO selectivos de la COX-1 y COX-2: Salicilatos, paracetamol y derivados, dipirona, ibuprofeno y análogos, diclofenaco y análogos, derivados indolacéticos, oxicames, otros AINEs
§ Inhibidores selectivos de la COX-2: Coxibs.
D) Efectos farmacológicos:
- Analgésico: Frente a dolores de intensidad leve a moderada. Mecanismo periférico y componente central. Diferencias según el fármaco y el tipo de dolor.
- Antipirético: Disminuyen la fiebre causada por pirógenos pero no causan hipotermia. Efecto a nivel hipotalámico.
- Antiinflamatorio: Variable de unos fármacos a otros. Generalmente se requieren dosis más altas que para los efectos anteriores.
- Antiagregante plaquetario: Máximo con ácido acetilsalicílico y derivados. Papel de la inhibición irreversible de la síntesis de tromboxano A2
- Otros efectos: prolongación de la gestación, otros.
E) Reacciones adversas:
- Irritación gastrointestinal: Diferencias en la incidencia y gravedad según fármacos. Manifestaciones. Prevención y tratamiento.
- Renales: Alteraciones agudas: Retención de agua y electrolitos, otras. Derivadas del bloqueo de la COX-1 y COX-2. Nefropatía por consumo crónico de analgésicos.
- Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas: Problema de las reacciones cruzadas pseudoalérgicas. Diferencias en el mecanismo de producción y el grado de sensibilización cruzada.
- Otras: Fenómenos hemorrágicos, alteraciones hepáticas, neurológicas y hematológicas, otras.
F) Interacciones
§ Mediadas por mecanismos renales: Disminución de la excreción renal de litio y de metotrexato. Disminución de los efectos de antihipertensivos y diuréticos
§ Mediadas por otros mecanismos: Aumento de los efectos de hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales

I) CARATERÍSTICAS PARTICULARES DE LOS AINEs
A) INHIBIDORES DE LA COX-1 Y COX-2
A.1) SALICILATOS
Ácido acetilsalicílico y derivados, fosfosal:
Uso como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Empleo como antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico.
Administración oral o parenteral (acetilsalicilato de lisina). Hidrólisis a ácido salicílico. Metabolismo saturable y excreción renal pH-dependiente del salicílico.
Toxicidad: Irritación gastrointestinal, hemorragias, reacciones alérgicas y pseudoalérgicas. Síndrome de Reye. Intoxicación (salicilismo): Efectos metabólicos, respiratorios y neurológicos.

A.2) PARACETAMOL Y DERIVADOS
Paracetamol y propacetamol (profármaco):
Analgésicos y antipiréticos, sin actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
Perfil de toxicidad peculiar: Mínimos efectos gastrointestinales, hemorrágicos y de hipersensibilidad. Intoxicación aguda grave (por metabolito tóxico): manifestaciones retardadas. Utilidad de la N-acetil-cisteína (antes de 12 h).

A.3) METAMIZOL (DIPIRONA)
Analgésico y antipirético. Menor toxicidad gastrointestinal y hemorrágica que salicilatos. Riesgo de agranulocitosis.

A.4) IBUPROFENO Y ANÁLOGOS:
Ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno: Actividad analgésica, antiinflamatoria (naproxeno) y antipirética. Elevada unión a proteínas plasmáticas y marcado metabolismo hepático. Toxicidad cualitativamente similar a la del resto de AINE, pero en general mejor tolerados.

A.5) DICLOFENACO Y SIMILARES
Diclofenaco, aceclofenaco: Analgésicos y antiinflamatorios (vía oral o parenteral). Características farmacocinéticas y toxicidad semejante a la del ibuprofeno y análogos. Aumento de transaminasas.
Ketorolaco: Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria. Eliminación renal en una elevada proporción. Riesgo de hemorragias digestivas.
A.6) OXICAMS
Piroxicam, tenoxicam: Marcada actividad antiinflamatoria. Vida media muy larga. Elevada incidencia de irritación gastrointestinal.
Meloxicam: Antiinflamatorio con inhibición preferente de la COX2. Larga vida media. Mejor tolerancia gastrointestinal.
B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
Celecoxib y parecoxib (profármaco): Analgésicos (especialmente parecoxib, vía parenteral) y antiinflamatorios. Marcado metabolismo hepático. Buena tolerancia gastrointestinal. Frecuente retención de sodio y agua. Riesgo de tromboembolismo (no inhiben la COX plaquetaria). Teratógenos en animales. Inhibidores del CYP2D6.
II) OTROS FÁRMACOS ANALGÉSICOS
A) ANTIDEPRESIVOS:
Efecto analgésico independiente del antidepresivo, a dosis menores y con menor periodo de latencia. Uso en diversos tipos de dolor crónico.
B) ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina. Particularmente útiles en dolores neuropáticos.
C) OTROS FÁRMACOS:
Capsaicina: Uso exclusivamente tópico. Depleciona de sustancia P las fibras aferentes primarias de los nociceptores. Eficacia en dolores neuropáticos localizados (tras administración mantenida)

POSOLOGIA PEDIATRICA EN ESTOMATOLOGIA

Posología pediátrica en Estomatología

CD. Luis Lazo Mercado

Las dosis se calculan por lo general según el peso corporal (en kilogramos) o según los siguientes intervalos de edad:
primer mes (neonato)
hasta 1 año (lactante)
de 1 a 12 años (niños)
adolescentes (de 12 a 18 años)
Si no se especifica la edad, el término «niño» se aplica a las personas de hasta 12 años.
CÁLCULO DE LA DOSIS. Las dosis pediátricas se pueden calcular a partir de las dosis para adultos tomando la edad, el peso corporal, la superficie corporal, o una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal.

Cálculo de la dosis para POSOLOGIA INFANTIL

♠ Fórmula de Clarck:

Dosis infantil = peso x dosis de adulto
70

Cuando no se dispone de balanza para pesar al niño; puede aplicarse el siguiente metodo

Peso= (edad x 2) + 9


♠ Fórmula de Augsberger:

Dosis infantil: 4 x edad en años + 20 % de la dosis para adultos.

Conviene señalar que estas reglas, como otras, son aproximadas
Es necesario que se recuerde que la edad no puede utilizarse como criterio exclusivo para el cálculo de la dosis.
Con drogas muy potentes debe considerarse el peso.
Además es necesario observar la sensibilidad individual con las diferentes drogas.
El peso corporal se puede usar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo que los adultos debido a su mayor metabolismo. Hay que tener en cuenta también otros problemas. Por ejemplo, el cálculo según el peso corporal de los niños obesos puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se calcula a partir del peso ideal, de acuerdo con la altura y la edad.
Peso Ideal
Una forma de obtener ese dato en forma rápida y sin la necesidad de recurrir a las tablas es a través del cálculo del índice de masa corporal (IMC). Este índice relaciona el peso (en kg) con la talla (en metros) de una persona. La fórmula es:
Peso (en kg)
Talla2 (en mts)
De acuerdo al número que se obtiene con esa cuenta, se puede categorizar a la persona en:
· Delgadez: cuando da menos de 18,5.
· Peso normal, sano o saludable: cuando da entre 18,5 y 24,9.
· Sobrepeso: cuando el resultado está entre 25 y 29,9
· Obesidad: cuando se obtiene un número entre 30 y 39,9
· Obesidad Mórbida: cuando el resultado es > 40
Como se observa, el peso normal, sano o saludable, no es un único valor, sino que implica un rango de pesos ideales.
Otra opción para obtener el peso ideal es a través de la Ecuación de Hamwi. Esta fórmula no tiene en cuenta la contextura de la persona, por eso, puede considerarse que los resultados que se obtienen son, en algunos casos, exigentes.
Esta ecuación consiste en:
· Se calcula que una mujer de 150 cm de talla debería pesar 45,5 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,27 kg. Por ejemplo, una mujer de 160 cm, supera en 10 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 4 = 9,08 kg. Por lo tanto, en ella, el peso ideal sería 45,5 + 9,08 = 54,58 kg.
· La formula seria la siguiente
· Peso Ideal =45.35 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.267
· Se calcula que un hombre de 150 cm de talla debería pesar 47,7 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,72 kg. Por ejemplo, un hombre de 180 cm supera en 30 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 12 = 32,64 kg. Por lo tanto, en él, el peso ideal sería 47,7 + 32,64 = 80,34 kg.
· La formula seria la siguiente
Peso Ideal =48.08 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.720
La superficie corporal permite un cálculo más preciso de las dosis pediátricas que el peso corporal, ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la superficie corporal. La superficie corporal media de una persona de 70 kg es de 1,8 m2 aproximadamente. Según esto, para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente fórmula:
Dosis aproximada = (superficie corporal (m2) * dosis del adulto)
1,8
Se pueden calcular valores más precisos de la superficie corporal a partir de la altura y el peso mediante un nomograma (p. ej., J. Insley, A Paediatric Vade-Mecum, 13th Edition, London, Arnold, 1996).
Cuando no conste la dosis infantil, los prescriptores acudirán a un centro de información de medicamentos o consultarán una edición actual de un texto especializado sobre uso de medicamentos en pediatría.
INTERVALO POSOLÓGICO. Los antibacterianos se administran generalmente en intervalos regulares a lo largo del día. Se permite cierta flexibilidad con los niños para evitar despertarlos durante la noche. Por ejemplo, la dosis nocturna se puede administrar cuando los padres se vayan a la cama.
Cuando se usen fármacos nuevos o potencialmente tóxicos, se respetarán escrupulosamente las dosis recomendadas por los laboratorios.

ANTIBIOTICOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA

ANTIBIOTICOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA
');
// -->
window.google_render_ad();


MECANISMO DE ACCIÓN
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:
· Inhibición de la síntesis de la perded celular.
· Inhibición de la síntesis de proteínas.
· Inhibición del metabolismo bacteriano.
· Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico.
· Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular.
Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Un germen puede desarrollar resistencia ante un antibiótico. Esto quiere decir que será incapaz de dañar a dicho germen. La resistencia puede desarrollarse por mutación de los genes residentes o por adquisición de nuevos genes:
· Inactivación del compuesto.
· Activación o sobreproducción del blanco antibacteriano.
· Disminución de la impermeabilidad de la célula al agente.
· Eliminación activa del compuesto del interior de la célula
.La resistencia de los gérmenes a los antibióticos es en la actualidad uno de los grandes desafíos para las autoridades de salud. En un hecho frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar médico a la hora de seleccionar el antibiótico adecuado, influido por la disponibilidad del mismo y en ocasiones, por la decisión del paciente.
En los hospitales se han creado comités para diseñar y velar por el cumplimiento de una adecuada política de antibióticos.
CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE UN ANTIBIÓTICO
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta:
· La edad del enfermo.
· El cuadro clínico que presenta.
· El sitio de la infección.
· Su estado inmunitario.
· Otros factores y la prevalencia de resistencia local.
Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.
En las primeras edades de la vida, la dosis de los antibióticos ha de ser cuidadosamente calculada teniendo en cuenta el peso del niño.
El cuadro clínico específico que presenta el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar.
El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides.
Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis mayores y con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Siempre que sea posible obtener muestra del material infectado para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y la susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos.
· Identificado el germen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
· La elección del agente antibacteriano está guiada por:
- La farmacocinética (vía de administración, mecanismos de acción, etc.).
- Las posibles reacciones adversas.
- El sitio de la infección.
- El estado del huésped (inmunidad, embarazo, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y SIDA, edad, sexo, estado excretorio).
- La evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos controlados.
- Elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
· Embarazo: contraindicadas: fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina estolato, tetraciclina.
Contraindicadas en el tercer trimestre: cloranfenicol, nitrofurantoína, sulfonamidas.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL USO IRRACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
· Escasos medios diagnósticos.
· Poco acceso a información médica o información médica inadecuada.
· Calidad de dispensación.
· Dificultades en el abastecimiento.
· Pacientes ya tratados.
· Información al paciente.
· Supersticiones y preferencias.
· Insuficiente información terapéutica en pre y post grado.
· Divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes.
MEDIDAS SIMPLES PARA COMBATIR EL USO IRRACIONAL DE ANTIBIÓTICOS:
· Formación inicial adecuada y reciclaje sistemático.
· Mejoramiento de la oferta de antibióticos
· Mejoramiento del suministro y distribución.
· Uso del mapa microbiológico.
· Confección de protocolos de trabajo.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:
USO DE LOS PREPARADOS ANTIMICROBIANOS
La decisión de iniciar la quimioterapia antimicrobiana de debe tomar después de valorar cuidadosamente la circunstancias clínicas. Los antimicrobianos poseen afectos adversos potencialmente graves y suelen ser costosos. Además, el empleo indiscriminado de antibióticos, determina la aparición de resistencias, problema que mejora con su uso más selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores que deben tenerse en cuanta para elegir la pauta más adecuada.
1. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL:
Generalmente, no se conoce el germen infectante en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra los patógenos más frecuentes o probables. Luego se modificará el tratamiento en función de la evaluación del paciente y los resultados del laboratorio.
A.- TINCIÓN DE GRAM:
Todo material potencialmente infectado se debe examinar mediante una tinción de Gram., al principio. Generalmente se puede establecer un diagnóstico etiológico rápido de presunción mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores resultados del cultivo.
B.- PATRONES DE SENSIBILIDAD LOCAL:
Se deben conocer para elegir el tratamiento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales.
C.- CULTIVO:
Es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma. Las muestras obtenidas para el cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento difícil y permite la excesiva proliferación de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, deben realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible.
D.- ANTIBIOGRAMA:
Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusión en disco son las más utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infección grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar además la concentración del fármaco que inhibe y destruye el patógeno. La concentración mínima del fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo el patógeno aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIN), mientras que la concentración mínima que destruye el 99,9% del inóculo es la concentración bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se mide determinando el título bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de mane adecuada cuando el valor sérico máximo del título bactericida del suero es de 1:8 ó más.
E.- MUESTRAS DE SUERO OBTENIDAS EN LA FASE AGUDA:
Son útiles cuando no existe mucha seguridad diagnóstica. El suero se debe recoger y congelar hasta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalecencia. La demostración de un título sexológico elevado o de una variación del título frente a un determinado agente infeccioso puede resultar diagnóstica, sobre todo en las neumonías atípicas, micosis sistemáticas como la histoplasmosis o la coccidioidomicosis, vasculitis infecciosa, procesos virales y enfermedades parasitarias.
2.- ESTADO CLÍNICO DEL HUÉSPED:
La situación clínica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeficiencias.
A.- MOMENTO DE COMENZAR EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:
La situación clínica del paciente es aguada, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener los correspondientes cultivos. En cambio si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación innecesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibióticos.
B.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no s tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infección.
C.- TIPO DE TRATAMIENTO:
El tratamiento bactericida está indicado en los pacientes con compromiso inmunológico o infecciones muy graves, así como cuando se alteran las defensas regionales del huésped, como sucede en casos de endocarditis, meningitis y osteomielitis. Las demás infecciones se pueden tratar de la misma manera con antibióticos bactericidas o bacteriostáticos.
D.- ENFERMEDADES RENALES O HEPÁTICAS:
El metabolismo y la excreción renal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos preparados como los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo es necesario reducir la dosis de los pacientes con hepatopatías significativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este órgano. Los fármacos que se eliminan fundamentalmente por el riñón son muy útiles en los pacientes con hepatopatías. La determinación de los niveles séricos ayuda especialmente al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática o renal.
E.- EMBARAZO Y PUERPERIO:
Aunque no existe ningún antibiótico totalmente seguro en el embarazo las penicilinas y las cefalosporinas son más utilizadas. Las tetracilinas y las quinolonas están específicamente contraindicadas y las sulfamidas y amonoglucsidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayoría de los antibióticos se aumentan para compensar el mayor volumen de distribución materna en el embarazo. Por otra parte, casi todos los antibióticos que se administran en dosis terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución en madres lactantes.
3.- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
La posibilidad de incompatibilidad en solución o de interacciones medicamentosas en vivo debe considerarse siempre que se prescriba un nuevo fármaco
4.- COMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS:
El empleo de varios antimicrobianos está justificado en los pacientes en estado crítico siempre que:
· Se desconozca la identidad del germen infectante.
· El patógeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibióticos.
· La mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el tratamiento antibiótico.
· Las combinaciones de antibióticos están específicamente indicadas.
· Cuando se desea obtener un efecto sinérgico.
· En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patógenos.
· Para prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos.
5.- DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
El tratamiento de las infecciones agudas y no complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena situación clínica por lo menos durante 72 horas.
ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA:
La antibióticoterapia combinada es la utilización de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.
Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multiresistencias; el riesgo de yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar el costo.
Lo ideal; es la utilización de un solo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas, reduce los costos.
Pero en ocasiones es necesaria la antibioticoterapia combinada:
· Prevención de la emergencia de mutantes resistentes (ejem. Imipenem + aminoglucósidos para pseudomona).
· Actividad sinérgica o aditiva (ejem. Betalactámico + aminoglucósido frente a entero cocos o pseudomona).
· Terapia dirigida contra múltiples patógenos potenciales (infección intrabdominal, absceso cerebral, infección de miembros en diabéticos con enfermedad microvascular).
Aunque:
· Algunas combinaciones muestran actividad indiferente (la combinación no es mejor que la mayor actividad de los agentes aislados).
· Algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ejem penicilina + tetraciclina), la combinación es peor que la droga sola.
· El costo es mayor.
· Puede aumentar el riesgo de yatrogenia.
· Puede aparecer multiresistencia.
LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
En las cuatro últimas décadas del siglo XX se comenzó a utilizar cada vez más frecuentemente a los antibióticos para prevenir la aparición de infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se considera restringida a un número relativamente pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y el origen de la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.
La práctica consiste en la administración de un antibiótico ante la sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que muchas veces no está justificada esta indicación. Sin embargo, en algunas ocasiones se aconseja su uso, que debe estar regido por los siguientes principios:
1.- El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que los efectos colaterales del agente antibacteriano (AAB).
2.- El AAB debe ser administrado por el menor periodo necesario para prevenir la infección blanco.
3.- El AAB debe ser antes del periodo de riesgo esperado (ejem. profilaxis quirúrgica), o tan pronto como sea posible, después del contacto con un individuo infectado (ejem. Profilaxis, meningitis, meningocóccica), y debe cesar inmediatamente que cese el riesgo de infección.
4.- El AAB debe ser activo contra los gérmenes que más frecuentemente causan la infección.
5.- La vida media de AAB debe ser lo suficientemente larga como para dar la cobertura adecuada.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA:
Una de las especialidades médicas que tiende a utilizar con mayor frecuencia la profilaxis antibiótica es la cirugía. Determinadas intervenciones quirúrgicas tienen un riesgo elevado de infección, como las intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se recomienda este proceder médico guiado s por los siguientes consejos: OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se implanten prótesis, pacientes con pobres condiciones generales (ancianos, inmunodeprimidos, gran riesgo de infección).
OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar siempre.
OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar siempre
OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis, sino terapéutica.
USOS INADECUADOS Y ERRORES MÁS COMUNES EN EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS:
1. Elección de un antibiótico ineficaz.
2. Dosis inadecuadas o excesivas.
3. Empleo en infecciones como las enfermedades víricas no complicadas.
4. Vías de administración incorrectas.
5. Continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias bacterianas.
6. Continuación de su empleo en presencia de una reacción grave tóxica o alérgica.
7. Interrupción prematura de un tratamiento eficaz.
8. No cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobre infecciones por microorganismos resistentes.
9. Uso de combinaciones inapropiadas.
Confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta el extremo de excluir una intervención quirúrgica.
CONSIDERACIONES GENERALES EN INFECCIONES
Las infecciones que se tratan de manera rutinaria en la consulta odontológica se derivan fundamentalmente de patologías asociadas a las estructuras dentales (caries dental) y de sus estructuras de soporte (enfermedad periodontal). Por ello este capítulo busca presentar los fundamentos del uso de los antibióticos en las infecciones buco dentales derivadas de estas patologías, y además presentar un panorama general sobre cuáles son las tendencias actuales en el manejo de las infecciones en odontología.
En odontología se debe tener en claro, que si se implementa una terapia antibiótica sin el control de los factores etiológicos (caries, enfermedad periodental), la infección persistirá o desaparecerá con dificultad, pero si se inicia el tratamiento eliminando estos factores, el tiempo de evolución se puede acortar, y hasta será posible la resolución del problema sin la utilización de antibióticos.
De lo planteado en esta introducción surgen claramente dos preguntas básicas: cuándo se debe utilizar en antibiótico en odontología, y si se utiliza cuáles son los parámetros que nos orientan la elección; pero además existen otras dos consideraciones importantes cuando se presentan dificultades durante el tratamiento: que factores pueden complicar la resolución del proceso, y ante estos que se puede hacer.
Para el manejo de los antibióticos, resultan claras dos situaciones, el tratamiento de infecciones establecidas: uso terapéutico, y en la prevención de infecciones: uso profiláctico. Por ello esta presentación, tiene dos lecciones bien definidas.
Es necesario utilizar los antibióticos solamente cuando es indispensable, por ello este capítulo se centra en la identificación de situaciones clínicas, proceso de selección, y manejo de los antibióticos en el área de la odontología.
1. INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA
La situación actual de la enfermedad infecciosa, exige de las personas comprometidas con los equipos de salud, cuidados extremos.
Llevamos más de medio siglo de inicio de la era antibiótica y hoy son más graves y complejas las infecciones; microorganismos que no se conocían como patógenos aparecen con una agresividad inusitada, los gérmenes conocidos desarrollan resistencias, el desarrollo de la tecnología biomédica genera situaciones de alto riesgo para la proliferación de microorganismos (transplantes, implantes, inmunosupresión, etc..).
Ciertas características de la sociedad moderna como la sobrepoblación, la contaminación ambiental, y la facilidad con la cual las personas pueden recorrer el mundo, presentan restos a nuestro sistema inmunológico, que nunca antes había tenido, y ante los cuales no tenemos certeza sobre su desempeño exitoso.
Estos hechos pueden verse agravados por el uso injustificado o inadecuado de los antibióticos podrían agruparse en cinco puntos.
A.- IDENTIFICACIÓN DE INFECCIÓN BACTERIANA:
Existen a nivel de la cavidad oral un amplio número de entidades que pueden generar dolor (pulpitis, glosodinia, dolores fantasmas, etc.) lesiones en mucosas (herpes virus, cándida, etc.) o ulceraciones (aftas recidivantes, liquen plano erosivo, etc.), que no son necesariamente causadas por bacterias, y que por ello no son susceptibles de mejorar con el empleo de antimicrobianos.
Debe buscarse por parte del clínico la sintomatología clásica: dolor, aumento de la temperatura, tumefacción, eritema, limitaciones en la función, acompañada de la presencia de pus, malestar, linfadenopatías, etc., para pensar en iniciar el tratamiento antibiótico.
B.- IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA:
Al iniciar la evaluación de una infección buco dental, resulta indispensable detectar su origen, antes de pensar en la formulación de un antibiótico. Por ello el clínico buscará la presencia de dientes destruidos, en los cuales la lesión involucra a la pulpa dental, hecho que permite a la infección progresar por los productos radicular es hasta llegar al hueso que rodea el extremo de la raíz del diente (periápice); o centrará su atención en los tejidos que sostienen al diente, buscando daños que se manifiestan como bolsas que rodean las raíces de los dientes posibles responsables de la infección en estudio. En esta evaluación no faltará el estudio de los terceros molares, las cuales tienden con cierta frecuencia a no erupcionar o al hacerlo en una forma atípica (parcialmente o dan mala posición), facilitando con ello la proliferación bacteriana, que se manifiesta clínicamente como una pericoronitis.
Una vez detectada la causa, ya se a clínicamente o con la ayuda de imágenes diagnósticas, se realiza el tratamiento inicial que generalmente busca el control de los factores que permiten la proliferación bacteriana: eliminación de los restos palpares que se encuentran en el interior del
Diente, del tejido necrótico y de los cálculos presentes en la superficie radicular (enfermedad periodontal), o de los restos de alimentos y de la placa bacteriana que se acumula en los terceros molares parcialmente erupcionados (pericoronitis).
C.- SEVERIDAD DEL PROCESO INFECCIOSO:
Es necesario establecer el grado de compromiso del paciente, las infecciones buco dentales pueden tener presentaciones que van desde lesiones crónicas, pequeñas con sintomatología muy leve (granuloma periapical), hasta procesos en los cuales se compromete la supervivencia del paciente (angina de Ludwig). Para ello un examen adecuado, que incluya aspectos generales del paciente (malestar, fiebre, linfadenopatías, y si es necesario exámenes de laboratorio) nos guiará en la valoración de la severidad antes de iniciar el tratamiento.
D.- CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
Condiciones propias del paciente, tales como la edad, estado nutricional, situaciones de estrés, depresión o situaciones de maltrato infantil, puede ser consideradas como causas de disminución en la función del sistema inmunitario, que pueden llegar a afectar la eficacia del sistema para enfrentar infecciones de origen bacteriano.
Control de la Causa:
En la boca con mucha frecuencia es posible detectar el foco de origen del proceso infeccioso, por ello resulta de gran importancia la eliminación de la causa, o el establecimiento de un drenaje adecuado. Si ello no se realiza, se puede llegar a controlar la sintomatología durante el periodo de administración del antibiótico, pero una vez suspendido, el proceso se reactivará, por la persistencia del foco.
2. PARÁMETROS PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO:
Microorganismos más probables en infecciones oro faciales:
· Gram. Positivos: Gram. Negativos
· AEROBIOS : Cocos Estreptococos: a hemolítico B hemolítico no hemolítico Staphilococos: aureus epidermis Neisserias.
Bacilos Lactobacilos Difteroides Actinomices Seudomon Coniformes.
· ANAEROBIOS : Cocos Peptoestreptococo Veillonella Bacilos Clostridios Difteroides Fusobacterium Bacteriodes: Prevotella Porphiromona.
Tomada la decisión de administrar el antibiótico, será necesario escoger el más adecuado a la situación clínica, para ello buscamos información relacionada con la flora asociada a este tipo de infecciones, y como se comporta esta flora durante la evolución de la infección.
A.- FLORA BACTERIANA:
Los microorganismos responsables de una infección orofacial, pueden tener dos orígenes: intraorales o extraorales. Las infecciones orofaciales originadas por contaminación con microorganismos extraorales, con cierta frecuencia son causadas por heridas penetrantes que comprometen la piel, por ello es común la presencia del Estafilococos epidermis, flora normal de la piel.
Las infecciones de origen dental poseen un comportamiento mucho más compleja asociación de microorganismos, en la que pueden llegar a predominar los anaerobios, y que se van modificando a medida que las condiciones del sitio de la infección van evolucionando. Por ello no es posible establecer una composición microbiológica definitiva para las infecciones de origen odontogénico, sin embargo se pueden realizar aproximaciones, que nos permitan realizar una terapia antibiótica adecuada.
Se han identificado hasta 264 grupos de especies de bacterias en la cavidad oral, y cada una es un potencial patógeno dependiendo de las condiciones que se den en un momento dado. Se debe recordar que todo este ecosistema corresponde al equilibrio entre todos sus componentes.
La composición bacteriológica de una lesión de origen odontogénico varía con el tiempo, entre más tiempo de evolución tanga la lesión mayor sería el número de bacterias anaerobias, debido a la disminución en los aportes de oxígeno.
Cuando se habla de una infección mixta, se debe tener presente que cada bacteria desempeña un papel deferente dentro de la infección, una produce metabolitos indispensables para otros, mientras otro modifica el PH el medio, y un tercero consume O2, etc. Resulta difícil asignar un rol protagónico a un tipo específico de bacteria; pero existe información que parece apuntar hacia el papel de la Prevotella melaninogenicus, como base para la patogenicidad de toda esta flora bacteriana. Es indispensable profundizar en estas relaciones para explicar como, infecciones en las cuales se han detectado microorganismos resistentes a la penicilina, pueden ser tratadas adecuadamente con antibióticos de este grupo, o para esclarecer como pueden formarse lesiones del tipo granuloma periapical, en las cuales son identificables microorganismos de estas familias.
B.- FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA:
Las bacterias tienen su puerta de entrada por las estructuras dentales. Las bacterias aerobias son las que primero tienen acceso a los tejidos subyacentes, y según L J Peterson: "En este momento de la infección se establece y desarrolla la celulitis. Este proceso si se deja sin tratamiento produce un estado hipóxico-acidótico en los tejidos que permite la proliferación de las bacterias anaerobias. Ellas elaboran una serie de enzimas proteolíticas, endotoxinas, y exotoxinas, que produce una considerable destrucción de tejido, que con el ingreso de grandes cantidades de leucocitos, produce la formación de una cavidad y de pus".
Las fases iniciales son producidas por Estreptococos, posteriormente se encontrará una combinación de aerobios y anaerobios, y en los casos de abscesos crónicos predominarán las bacterias anaerobias.
C.- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:
Cuando nos enfrentamos ante un paciente con una probable infección odontogénica se deben tener en cuenta todos los factores presentados con anterioridad, y dado que este proceso pueden llegar a ser complejo por la multitud de factores presentes en un paciente específico, es recomendable seguir un orden predeterminado que evite pasar por alto algún factor. Nos permitimos sugerir a amanera de aproximación al problema el siguiente modelo.
1. Determinar la presencia de un proceso infeccioso: existen muchas entidades que pueden dar sintomatologías confusas.
2. Identificar la causa del proceso infeccioso.
3. Determinar la posible flora asociada a la causa identificada.
4. Tomar muestras para cultivo.
5. Iniciar la terapia antibacteriana empírica si es necesario.
6. Eliminar la causa.
7. En caso de fracasos en el control de la infección se revalúa en la misma secuencia cada uno de los puntos 1 al 6.
8. Selección del antibiótico.
La anterior descripción nos da una idea de los requerimientos necesarios para tratar adecuadamente una infección odontogénica.
CONCEPTOS:
Algunos de los conceptos manejados dentro de la terapéutica médica son:
· FARMACOLOGÍA: Es considerada como el cuerpo de la información que sustenta el empleo eficaz y seguro de los medicamentos, para la prevención y tratamiento de las enfermedades, con un diagnóstico previo.
· FARMACOGNOSIS: Es el estudio de las sustancias medicamentosas en su estado natural.
· FARMACODINAMIA: Estudia la acción de los medicamentos dentro del organismo.
TÉRMINOS QUE SE UTILIZAN PARA DESCRIBIR LA ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS:
ACUMULACIÓN:
Es una característica de toda droga cuando es excreta a un ritmo inferior al de su absorción cuando se utiliza por periodos prolongados aún en dosis baja, la cual se concentra gradualmente en tejidos y en la sangre hasta llagar a un nivel de proporciones tóxicas.
SINERGISMO:
Es un fenómeno farmacológico que hace relación a la actividad de drogas combinadas.
Cuando se utilizan dos medicamentos al mismo tiempo y la acción conjunta es mayor a la que se obtendría utilizándolas solas en cantidad igual a la de combinación se dice que las drogas son sinérgicas.
POTENCIACIÓN:
Es un término que tiene relación en el caso de que una droga proteja a otra y le permite continuar con su acción.
INCOMPATIBILIDAD:
Es un término que se aplica a drogas que no deben combinarse a causa de su mutua antipatía. Ejemplo: Penicilina con Cloranfenicol, no resulta un aumento sino una disminución de la acción.
ESQUEMA DE MANEJO DE INFECCIONES ORALES:
1. Evaluación (determinar la severidad)
Historia Clínica (inicio y evaluación)
Examen físico (aumento de volumen, trismos)
Padecimientos y medicamentos que comprometan al huésped.
2. Tratamiento quirúrgico.
Remoción de la causa.
Drenaje y canalización.
Toma de espécimen para pruebas de sensibilidad.
3. Tratamiento antimicrobiano empírico.
Microorganismos más frecuentes en la región.
Selección del antibiótico.
Estados de defensa del huésped.
Alergia.
4. Tratamiento antimicrobiano definitivo y seguimiento
Tratamiento de soporte.
Cultivo y pruebas de sensibilidad.
Antibiótico de acuerdo a las pruebas.
Confirmar respuestas al tratamiento.
Evaluar efectos adversos e infecciones secundarias.
La selección del antibiótico debe estar basada en una adecuada correlación terapéutica microbiológica y debe tener en cuenta tres aspectos:
1. Medicamento adecuado.
2. Dosis adecuadas (cantidad y frecuencia)
3. Duración del tratamiento (mínimo cinco días o tres días después de desaparecidos los síntomas).
ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA:
PENICILINAS:
En 1928, Fleming descubrió la penicilina. Puesto que la mayoría de las infecciones dentro de la cavidad bucal responden bien a la penicilina, este es usualmente el antibiótico de elección cuando se presenta una infección dental.
Son bactericidas en dosis adecuadas y actúan a nivel de pared celular bacteriana. Las penicilinas pueden ser de reducido, mediano y de amplio espectro.
En un antibiótico beta-lactamico, ya que tiene en su estructura química un anillo beta-lactámico.
Reacciones adversas.- El 3% de la población presenta alergia a la penicilina.
PENICILINAS NATURALES:
Su espectro abarca a los estreptococos facultativos y la mayoría de anaerobios obligados.
Se habla de aparición de cepas resistentes por uso indiscriminado de la penicilina, lo que se conoce como resistencia adquirida. La penicilina V es más resistente que la penicilina G a la inactivación ácida de la secreción gástrica.
No debe usarse en forma tópica, ya que tal uso tiene la posibilidad de inducir sensibilidad a la penicilina.
Las reacciones adversas van de las leves como purito hasta graves como shock anafiláctico o enfermedad del suero. En pacientes con sensibilidad se ha probado el uso de antihistamínicos administrándose simultáneamente con penicilina pero no ha dado resultado ya que el efecto del antihistamínico puede desaparecer y causar reacciones como anafilaxia.
La duración del tratamiento es importante ya que si es insuficiente se puede crear cepas resistentes, una adecuada irradiación y sensibilización alérgica. El uso prolongado puede traer como resultado superinfecciones de hongos.
Cuando se requieren niveles sanguíneos altos (infecciones agudas) debe optarse por la penicilina vía parenteral como la penicilina G procaínica, sódica cristalina que nos da la ventaja de producir niveles hemáticos prolongados.
INDICACIONES:
Utilizando en infecciones orales de origen periapical, endodóntico y como prevención de endocarditis bacteriana en cirugía oral.
· Penicilina V (Pen-Vi-K) presentación: tabletas 400,000 u (250 mgh), solución 200,000 u/5ml. Dosis 500mg (800,000 u) c/6 hrs. VO. Niños 25-50 mg/kg/día, (4 dosis) VO.
· Penicilina G Procaínica (Penprocilina) presentación: frasco ámpolla 400,000 u y 800,000 u. Dosis 800,000 u c/12 hrs. IM. Niños: 25-50,000 u/kg/día (2 dosis) IM.
· Penicilina Benzatínica (Benzetacil) presentación: frasco ampolla.
DICLOXACILINA:
Son penicilinas de reducido espectro, semisintéticas.
INDICACIONES:
En infecciones provocadas por estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de penicilina. Tiene acción sobre el estafilococos dorado y se utiliza en osteomielitis, no se considera de primera opción en infecciones odontogénicas. Su acción principal es en infecciones que se sabe o se cree que son debidas a estafilococos productores de penicilinas.
REACCIONES ADVERSAS:
Excepto en pacientes que son hipersensibles, las reacciones son improbables. Pueden producirse síntomas gastrointestinales menores como náuseas y molestias epigástricas. La dicloxacilina ha producido depresión reversible de las funciones de la médula ósea.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 a 500 mg, suspensión de 125 mg/5ml, ampolletas 500 mg/4ml dosis 500 mg.c/6 hrs. VO, IM, IV. Niños: 25mg/kg/día (4 dosis) VO, IM, IV.
Nombres comerciales: Posipen, Crispen.
AMPICILINA:
Derivado semisintético de la penicilina. Considerado como un antibiótico de amplio espectro. No es resistente a las penicilinas.
INDICACIONES:
En odontología para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque parecen ser no teratógenas.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes alérgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononucleósis infecciosa y otras enfermedades virales, así como leucemia.
REACCIONES SECUNDARIAS:
Reacciones cutáneas, trastornos introintestinales como vómito, náuseas y diarrea. Otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente después de la administración intramuscular.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Si el paciente toma anovulatorios, disminuye la protección contra el embarazo. Los aminoglucósidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. No toma con medicamentos simultáneamente ya que reduce la absorción. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por vía oral.
PRESENTACIONES:
Suspensión 125 mg, 250mg, 500mg. Capsulas 250mg, 500mg. Comprimidos 1 g. Frasco ampolla 500/250mg/10ml. Tabletas 375 mg.
Nombres comerciales: Pentrexyl, Binotal, Lampicin.
AMOXICILINA:
Es una penicilina aumentada o beta-lactamica (son penicilinas a las cuales se les aumenta una sustancia inhibidora de la enzima betalactamasa).
Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampilcilina. La amoxicilina es estable en presencia del ácido gástrico y puede darse una dosis bucal antes o después de los alimentos. La droga es bien absorbida, los niveles séricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal.
INDICACIONES:
En infecciones odontológicas, tejidos blandos y cuando hay involucración del seno maxilar.
CONTRAINDICACIONES:
El uso de la amoxicilina esté contraindicado en pacientes con reacciones alérgicas a la penicilina.
REACCIONES ADVERSAS:
La mayoría se debe a hipersensibilidad. La incidencia de reacciones es más baja que con la ampicilina. Si se llegan a presentar son rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómito y diarrea. La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida.
PRESENTACIONES:
Capsulas 500mg. Tabletas Ig. Suspensión 250mg/5ml. Y 500 ml/5ml., frasco ámpula 250 y 500 mg. Dosis: 500mg. c/8hrs. VO, IM. Niños: 40 mg./kg/día (3 dosis) VO Nombres comerciales: Amoxil, Penamos, Grunicina.
ERITROMICINA:
Es un antibiótico macrólido, de mediano espectro incluye bacterias Gram. Positivas: estreptococos, beta hemolítico, neumococos y estafilococos. Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. Se asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana. La eritromicina es destruida por la secreción gástrica, por lo tanto es protegida, por una cubierta ácido resistente. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia a la aparición de cepas resistentes.
INDICACIONES:
Empleados en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alérgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. También en infecciones de piel y tejidos blandos.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol.
REACCIONES ADVERSAS:
Provoca importante irritación gástrica, en su forma tópica puede causar hipersensibilidad, es hepatotáxico y causa problemas renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario.
DAL MASO Y MERLINI: Señalan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia.
PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potásica y la emplean en la terapéutica infecciosa bucal.
MOURFIELD: La aplica localmente en cirugía oral.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 y 500 mg. suspensión 125, 250, 500 mg/5ml. Dosis: adulto 250mg. c/6hrs. Niños: 30-40 mg/kg/día (4 dosis) VO.
Nombre Comercial: LLosone, Pantomicina.
CEFALOSPORINAS:
Actúa como inhibidor de la síntesis de la pared celular bacteriana. ELLISON: las considera, con la penicilina, eritromicina y tetraciclina, uno de los mejores antibióticos en la práctica odontológica diaria.
Extenso grupo de antibióticos beta-lactámicos, divididos en generaciones, no por su cronología de aparición sino por su actividad in Vitro.
Son penicilinaza resistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa).
Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo faecalis, ni al grupo neisseria.
No se aconseja sui uso a pacientes alérgicos a la penicilina, ni en pacientes embarazadas.
Su principal efecto colateral es diarrea.
Primera Generación: Acción contra bacterias Gram. Positivas y Gram. negativas.
Cephalexina (keflex) presentaciones: capsulas 250mg tabletas 500mg. y 1g, suspensión 125 y 250 mg/5ml. Dosis 500mg. c/6hrs. VO Niños 25-50 mg/kg/día (4 dosis) VO.
Cefadroxilo (duracef) presentaciones: capsulas 250 y 500mg. tabletas 1g. Suspensión 125 y 250mg/5ml. Dosis 500-1000mg. c/12hrs. VO Niños 30 mg/kg/día (2 dosis) VO.
Segunda Generación: Acción contra bacilos Gram. negativos.
Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxima (Zinnat)
Tercera Generación: Acción contra bacterias Gram. negativas incluyendo pseudomonas.
Ceftiaxona (rocephin)
Cefotaxima (claforan).
LINCOMICINA
Espectro antibacteriano similar al de la clindamicina y al de la eritromicina.
Es activa contra microorganismos Gram. Positivos más comunes, espacialmente los estreptococos, neumococos y estafilococos.
Su uso debe reservarse para pacientes que se sabe que son hipersensibles a la penicilina o aquellos pacientes que están tomando drogas como probencid o aspirina.
Existe evidencia de antagonismo terapéutico entre lincomicina y la eritromicina por lo tanto, esas drogas no deben de administrarse en forma concomitante.
REACCIONES ADVERSAS:
Diarrea, colitis dentro de las reacciones alérgicas no se ven con frecuencia, pero van desde as leves como prurito, hasta las graves como shock anafiláctico o enfermedad del suero.
La superinfección particularmente por cándida albicans se ha producido, generalmente al cabo de 10 días o más de tratamiento. La seguridad de la lincomicina para ser utilizada en el recién nacido y durante el embarazo no ha sido establecida.
FRANCIS Y DE VRIES: consideran la lincomicina y la eritromicina como los fármacos de elección cuando existe sensibilización a la penicilina.
VANEK, ELLISON Y GURNEY: también recomiendan su utilización en endodoncia y odontología general.
PRESENTACIÓN:
Capsulas, solución inyectable y jarabe, dosis 500mg. 2 veces al día VO. 600mg VI c/12 o 24 hrs.
CLINDAMICINA:
Derivado semisintético de la limcomicina, espectro medio. Puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y la concentración de la droga.
La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la lincomicina y su absorción intestinal es más completa.
La clindomicina es útil en odontología para el tratamiento de las infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros tratamientos con antibióticos y en pacientes que son hipersensibles a la penicilina.
REACCIONES ADVERSAS:
Colitis pseudomembranosa. Las reacciones alérgicas se ven con poco frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatológica.
Puede aparecer una superinfección por candida albicans, después de 10 días o más de tratamiento. ERNEST Y COLS: Observaron que la clindamicina fue antibiótico más efectivo contra la anaerobios obligados obtenidos de conductos radiculares infectados.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 300mg, solución pediátrica 75mg/5ml. Solución inyectable 150mg/ml. Dosis 300 mg. c/6 hrs. VO, IM, IV niños: de 15 a 40 mg/kg/día (4 dosis) VO IM IV.
Nombre Comercial: Dalacín C
TETRACILINA:
Bacteriostático de amplio espectro. De uso difundido en periodoncia por su alta concentración en crestas alveolares.
Son efectivas para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram. Negativas y Gram. positivas, espiroquetas y algunas rickettsias.
No se considera droga de elección en la mayoría de infecciones bucales.
La aparición de cepas de estafilococos y neumococos resistentes a estos antibióticos es bastante común, una cantidad importante de cepas de estreptococos beta hemolítico del grupo A son resistentes a las tetracíclinas.
EFECTOS COLATERALES DENTARIOS:
La ingestión de algunos antibióticos a base de tetraciclina durante al último trimestre del embarazo, durante la lactancia o durante la primera infancia, puede producir una alteración permanente del color de los dientes y posiblemente hipoplasia del esmalte. Tanto el grado de alteración del color como la hipoplasia, depende de la dosis. Además se han comprobado irregularidades en la superficie del esmalte, cúspides malformadas y alta susceptibilidad a la caries en los dientes afectados.
REACCIONES SECUNDARIAS:
Hipersensibilidad, náuseas, vómito, diarrea, irritación del tracto gastrointestinal, daño hepático en pacientes que reciben grandes dosis.
Debido a que la tetraciclina suprime el crecimiento de muchos microorganismos, el tratamiento con estos antibióticos permite el reemplazo de la flora normal, por el sobrecrecimiento de microorganismos oportunistas en la boca, tracto gastrointestinal y la vagina, en estas zonas puede desarrollarse una candidiasis (infección fúngica de las mucosas).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
El uso de barbitúricos, anticonvulsivos, alimentos con alto contenido de calcio y antiácidos lácteos disminuye la vida media, la acción antibacteriana y la absorción de las tetracíclinas.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 y 500 mg .líquido de 125 y 250mg. Dosis 250 a 500 mg. C /6 hrs.
Nombres comerciales: Tetrex, Tetherba.
METROMIDAZOL:
Es un antibacteriano único por que eficaz contra las bacterias anaerobias, pero no tienen efecto o muy pequeño en microorganismos facultativos y aerobios, por tal razón se usa en combinación con penicilina.
Debe tomarse con alimentos debido a sus efectos gastrointestinales adversos
No debe ingerirse alcohol durante el tratamiento.
Algunos estudios sugieren que es útil para la mayor parte de las formas de tratamiento periodental (journal of periodontology, julio 1997).
En odontología, l metromidazol se ha utilizado en el tratamiento de la gingivitis úlceronecrosante aguda (GUNA), bacteremias postextracción Gram. Negativas anaerobias, combinadas con otros antibióticos (principalmente penicilinas) en el tratamiento de infecciones odontogénicas graves.
PRESENTACIONES:
Comprimidos de 250 y 500mg. Suspensión de 125 y 250 mg/5ml. Solución inyectable 500mg/100ml. Dosis 250 a 500mg. c/6-8 hrs. VO VI niños 40 mg/kg/día (3-4 dosis) VO
Nombres comerciales: Flagyl, rodogyl, vertical, flagelase.
AMINOGLUCÓSIDOS:
De acción bactericida por la inhibición de las síntesis proteínicas de la bacteria, tiene acción sobre bacilos aerobios Gram. negativos, usados en combinación con antibióticos y beta-lactámicos o clindamicina para tratamiento empírico de infecciones severas, antes de identificar al agente causal.
No debe ser administrado por más de 8 días debidos a su nefro y ototoxicidad., no se absorbe por vía oral.
La canamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante, además de sinérgica con la penicilina.
PRESENTACIÓN:
Gentamicina (garamicina) solución inyectable de 20, 40, 60,80, y 120mg. Dosis 3-4mg/Kg./día c/8 hrs.IM IV
Amikacina (amikin, Biclin) solución inyectable de 10, 250, 500mg y 1g. dosis 15 mg/kg./día (3-4 dosis) IM IV.
ESQUEMA DE MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ODONTOGÉNICAS:
Esquema 1 (infecciones moderadas)
Iniciar con penicilinas y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir metronidazol.
Esquema 2: (infecciones moderadas a severas, pacientes alérgicos a las penicilinas).
Iniciar con clindamicina y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir a minoglucósidos.
Esquema 3: (infecciones severas)
Iniciar con antibiótico beta-lactámico y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir aminoglucósidos.
CONCLUSIONES:
Este trabajo será de utilidad para estar mejor preparados en un campo tan importante como es la farmacología por sus repercusiones en la salud bucal y general de nuestros pacientes.
La rapidez con la que hoy en día cambian los conceptos en farmacología clínica, la enorme diversidad de medicamentos y la capacidad de la industria farmacéutica para producir nuevas opciones terapéuticas, obliga al estomatólogo a estar continuamente actualizado.
Es imprescindible que profundicemos en el estudio de los mecanismos de acción clínica, los efectos adversos y las vías de administración de los medicamentos más comunes usados en la práctica odontológica.
BIBLIOGRAFÍA:
· D.A Terapéutica odontológica aceptada. 39 Edición, editorial Panamericana. Argentina 1989.
· W.Nolte. Microbiología Odontológica. 4ta. Edición, Editorial Interamericana, México 1985.
· Diccionario de Especialidades Odontológicas. 9ª.Edición. México 1996.
· Cuadernos de Farmacia Vol. Nº11, Enero 1997
· Cuadernos de Farmacia Vol. Nº12, Febrero 1997
Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000
Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994

PRACTICA nº 5

PRACTICA N° 5


¿Cuál de los siguientes efectos adversos se relaciona con la Nitroglicerina? Explique

a) Hipertensión
b) Cefalea intermitente
c) Bradicardia
d) Disfunción sexual
e) Anemia

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta? Explique

a) La Lidocaína debe administrarse por vía parenteral
b) La Lidocaína se infunde en las arritmias auriculares (mayormente en ventriculares)
c) La Procainamida produce un fenómeno semejante al lupus (en casos de administración prolongada)
d) La Quinidina es activa por vía oral
e) Todos los antiarrítmicos suprimen la contractibilidad del corazón


De los siguientes fármacos. Relacionar

a) Metoxifluorano
b) Succinilcolina
c) Diazepam
d) Halotano
e) Tiopental
f) Fentanilo
g) Ketamina
h) Etomidato
i) Isofluorano


Actúa en la unión neuromuscular y produce excitación muscular inicial
Contiene bromuro, toxico para los tejidos
Analgésico potente, anestésico débil.
Anestésico potente, analgésico débil.
Se utiliza para procedimientos obstétricos
Facilita la amnesia quirúrgica






BIBLIOGRAFIA

- Manual de Farmacología – Juan Alvarado A.
- Diccionario de Especialidades Farmacéuticas – Thomson
- www.google.com

Interacciones entre el ALCOHOL Y MEDICAMENTOS

INTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOS Y ALCOHOL
Prof. Luis Lazo Mercado

Suele ser conocido por los pacientes el potencial de efectos adversos que puede tener el consumo de alcohol durante un tratamiento farmacológico y es una pregunta habitual el conocer si está permitido tomar alcohol mientras se toma un determinado fármaco. El alcohol etílico o también conocido como etanol es una de las sustancias psicoactivas más consumidas en el mundo industrializado. A dosis moderadas es un ansiolítico socialmente aceptado; tras ingerir pequeñas cantidades se registra una relajación y desinhibición del individuo con una mayor capacidad para relacionarse. No obstante, si se mantiene la ingesta de alcohol, se produce una pérdida gradual del control, con progresiva disminución de la conciencia y en último extremo puede llegar a producirse la muerte por depresión respiratoria. Todos estos efectos no son más que la muestra de la creciente y profunda depresión del sistema nervioso central (SNC) que provoca el consumo de alcohol. El consumo de alcohol etílico puede modificar de forma importante el efecto de los fármacos. El metabolismo de los fármacos se altera de forma distinta cuando el consumo es agudo o crónico. En pacientes que consumen alcohol de manera crónica se produce una inducción de las enzimas hepáticas que da lugar a un aumento de la tasa de biotransformación y una disminución de la actividad de algunos fármacos como, warfarina, acetaminofén, antidiabéticos orales y rifampicina. Por este motivo, los alcohólicos presentan tolerancia a estos medicamentos y necesitan dosis más altas de estos fármacos para conseguir el efecto terapéutico deseado, excepto si llegan a una situación de cirrosis hepática en la que está disminuida la función hepática y por lo tanto la biotransformación. Por el contrario, el consumo agudo de alcohol es decir, de forma ocasional, produce la inhibición de las enzimas hepáticas involucradas en la biotransformación, observándose un aumento de las concentraciones de algunos fármacos como benzodiacepinas, fenobarbital, fenitoína, clorpromacina, clometiazol y ciclosporina, pudiendo prologarse su actividad farmacológica así como una mayor incidencia de efectos adversos.Por otra parte, la ingesta aguda de alcohol con fármacos depresores del SNC como son los fármacos ansiolíticos, hipnóticos, opiodes, antihistamínicos, entre otros, produce una mayor alteración psicomotora porque además de la inhibición del metabolismo se potencia el efecto depresor del SNC de cada uno de ellos.El alcohol también puede aumentar el riesgo de lesiones de la mucosa gástrica además de prolongar el tiempo de hemorragias cuando se ingiere conjuntamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).El alcohol tampoco se debe ingerir con acetaminofén ya que se incrementa el potencial tóxico a nivel hepático de este analgésico-antipirético tan ampliamente utilizado tanto en la población pediátrica como en el adulto.En otras situaciones se ha observado que al administrarse alcohol y ciertos medicamentos conjuntamente, se inhibe el metabolismo del alcohol, ésto hace que la concentración del alcohol etílico en sangre, aumente de manera desproporcionada lo que provoca una serie de manifestaciones clínicas desagradables en el paciente tales como náuseas, vómitos, sudoración y enrojecimiento de la cara, a los pocos minutos de la ingestión alcohólica, este fenómeno se conoce como efecto antabuse. Entre estos medicamentos están el disulfiram, algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, cefotetán), la clorpropamida, el ketoconazol y el metronidazol.Cabe destacar que esta reacción puede producirse cuando ciertos medicamentos se administran conjuntamente con el alcohol o con fármacos que en su forma de presentación contengan alcohol como por ejemplo los elíxires, incluso 72 horas después de haber finalizado el tratamiento. Cuando el alcohol se ingiere antes que el fármaco no se produce este efecto antabuse.Para finalizar y contrario a lo anteriormente mencionado la ingestión de alcohol en una proporción adecuada puede mejorar la actividad farmacológica de algunos medicamentos, como los utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial.
Posible Interacción
Posible Consecuencia
Alcohol-Acido acetil salicílico
Mayor riesgo de lesiones de la mucosa gástrica Riesgo de hepatotoxicidad
Alcohol-Acetaminofén
Riesgo de hepatotoxicidad
Alcohol-Analgésicos Opiodes
Riesgo de depresión respiratoria del SNC
Alcohol-Antihistamínicos
Alteración significativa de la función motora
Alcohol-Barbitúricos
Potencia efecto depresor del SNC y depresión respiratoria
Alcohol-Benzodiacepinas
Potencia efecto depresor del SNC
Alcohol-biguaninas antidiabéticas
Posible riesgo de hipoglicemia
Alcohol-Cefalosporina(cefamandol, cefoperazona, cefotetán)
Efecto antabuse
Alcohol-Cimetidina
Riesgo de intoxicación etílica
Alcohol-Fenitoína
Aumentan los niveles séricos de fenitoína, con riesgo de toxicidad
Alcohol-Fenobarbital
Aumentan los niveles séricos de fenobarbital, con riesgo de toxicidad
Alcohol-Ketoconazol
Efecto antabuse y riesgo de hepatotoxicidad
Alcohol-Metronidazol
Efecto antabuse
Alcohol-Penicilina GAlcohol-Rifampicina
Disminución de la actividad farmacológica de la penicilina G y de la rifampicina respectivamente
Alcohol-Warfarina
Disminución de la actividad farmacológica de la warfarina

Bibliografía
Abad F. y Río M. Interacciones entre alcohol y fármacos. Volumen 5, Nº 1. Enero 1999. www.hup.es/ecl/far/index/html.
Flórez J. Farmacología humana. Tercera edición. Editorial Masson. Barcelona España. p.p 169,574. 2001
Guía de Especialidades Farmacéuticas en Venezuela. 2002
Salazar E. Manual para medicar en odontología pediátrica. Caracas Venezuela. p.p 160-162. 2000.

SEMINARIO TALLER DE AINES

FARMACOLOGIA DEL DOLOR FIEBRE E INFLAMACIÓN :
ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS – ANTIINFLAMATORIOS no esteroides
Dr Luis Lazo
Catedra de Farmacologia-UNFV
I) Objetivos: Luego de la realización del Trabajo Práctico, los alumnos serán capaces de:
1- Aplicar los conceptos de uso racional de medicamentos para seleccionar fármacos específicos en el tra-tamiento del dolor, la fiebre o la inflamación.
2- Seleccionar las diferentes estrategias farmacológicas y no farmacológicas para tratar situaciones de salud que cursen con dolor, inflamación y/o fiebre.
3- Individualizar y planificar el tratamiento de un paciente con dolor, fiebre o inflamación.
4- Redactar la información que se le debería dar al paciente para obtener una mejor adherencia del mismo al tratamiento

II)Elabore la receta medica correspondiente a cada Problema de Salud
Problemas de salud:
Problema 1:
Paciente de 10 años, con diagnóstico de faringoamigdalitis, con síntomas de odinofagia, temperatura corpo-ral de 38,3º C de más de 24 horas de evolución, astenia, adinamia, intolerancia a los alimentos, etc. Consul-ta al médico, quien decide administrar paracetamol 400 mg, tres veces al día por vía oral.
Problema 2:
Paciente de 69 años, sexo femenino, obesa, con diagnóstico de artritis reumatoidea y dolores articulares. Es tratada con indometacina 150 mg/dia, en forma crónica.
Problema 3:
Paciente de 34 años, sexo femenino, que después de un partido de tenis sufre una tendinitis en codo dere-cho, se le indica dipirona 400 mg cada 6 horas, por vía oral, durante 4 días y luego control.
Problema 4:
Paciente de 28 años de edad, sexo femenino, que presenta en reiteradas ocasiones, dolores de cabeza de moderada intensidad. Es tratada con Ibuprofeno 400 mg tres veces al día durante 3 días.
Problema 5:
Paciente de 65 años afectado de artrosis de cadera. Ha sido tratado con diferentes AINEs, refiere haber sufrido frecuentemente efectos adversos gastrointestinales. Últimamente se la ha prescripto Diclofenac 50 mg cada 8 horas.

III) AUTOEVALUACIÓN
1-Determine el rol de las prostaglandinas en los mecanismos de la inflamación, la fiebre y el dolor.
2-Analizar el rol de la COX 1 y de la COX 2 y la importancia de su inhibición, en relación a los AINEs.
3-Indique las acciones farmacológicas de los AINES.
4-Compare los efectos adversos de los inhibidores de la COX1 y COX 2.
5-Elija los cuatro fármacos, con menores riesgos de desarrollar efectos adversos, con los cuales podría manejar toda la terapéutica analgésica, antipirética y antiinflamatoria.
6-Mencione las acciones de la aspirina sobre: a. Agregación plaquetaria b. Tiempo de sangría.
7-¿Qué medidas terapéuticas se indican para facilitar la excreción de salicilatos en un cuadro de intoxica-ción salicílica?
8. Analizar retiro de mercado de algunos agentes inhibidores de COX2 respecto al riesgo cardiovascular
IV)MATERIAL NECESARIO PARA EL DESARROLLO DEL TALLER:
1-Libros de Farmacología [en línea] , ver biblioteca virtual, links.
2-Base de datos SIETES (Sistema Esencial en terapéutica y Salud) [en línea]
3-Velásquez Farmacología Básica y Clínica, 17ª ed, 2005
4-Harvey Richard, Champe P. Farmacología. Editorial Mc Graw Hill. 2da edición 2005.
5-Formulario terapéutico de la OMS 2004 [en línea]
6-Formulario Terapéutico de la COMRA 2003 [en línea]<>
7-BNF 2004 (British National Formulary) [en línea]<>
8-Index Farmacológico Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) , 2002: Trtamiento del Dolor (Cap.6), Enfermedades Ostearticulares (Cap.7) [en línea]
9-Vademécum comercial [en línea]
10-Vademécum Comercial PR [en línea] <>