Resumen De farmacologia
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Este un tema en donde se trata de conocer los métodos o medios farmacológicos para sedar los pacientes, es decir para tranquilizarlos, para disminuir la ansiedad y la angustia frente a un procedimiento con dolor.
La ansiedad es una emoción básica del ser humano, es una reacción subjetiva frente a determinada situación, esta ansiedad es normal en muchos casos lo cual en cierto sentido es beneficioso, protege y prepara al organismo frente a una determinada situación, pero obviamente que de esta ansiedad normal se puede pasar a formas patológicas que es el pánico. Además tenemos que tener en cuenta que la ansiedad y la angustia son acompañantes muy frecuentes de enfermedades psiquiatritas .Bueno pero nosotros tenemos que tratar los pacientes que tienen este problema y tratar de no usar estos fármacos, conocer al paciente tratar de conversar con él y así muchas veces logramos no usar fármacos, pero si no hay otra posibilidad tenemos que conocer estas sustancias.
El gran grupo con acción ansiolítica es decir que nos van a producir sedación en nuestros pacientes es el grupo de benzodiazepinas (Bdz) de acción fundamental en el SNC. Si por circunstancias extrañas o en realidad poco frecuentes un paciente no pudiera recibir Bzd, tenemos que recurrir a otro grupo de medicamentos que tienen otra acción farmacológica como son los antihistamínicos H1 de primera generación, sustancias que por lo demás vamos a conocer en una clase al final del curso, pero en realidad son una alternativa no muy correcta por que estamos aprovechando una reacción adversa de este grupo para obtener sedación.
Las bzd fueron descubiertas en EEUU por un señor STEN…? Bioquímico alemán y de ahí es que tenemos en el año 1960 la primera sustancia de esta familia que es el clorodiazepóxido, fundamentalmente ansiolítica, el año 1963 se introdujo el diazepam que durante décadas fue la sustancia más utilizada, en la actualidad está siendo menos utilizada. El año1977 es otra fecha importante por que otros investigadores describieron la presencia de receptores en el SNC para estas sustancias. Actualmente tenemos cerca de 10 ansiolíticos y 5 hipnóticos miembros de esta familia. Estas sustancias tuvieron un gran auge durante la década del 80 porque hasta el año 60 cuando se quería tener sedación se usaban los barbitúricos, sustancias que son depresores generales del SNC que producían gran dependencia entre otros problemas, la persona se sedaba pero tenía mucha somnolencia y tenía un deterioro motor y cognitivo importante, por eso la aparición de estas sustancias causó revuelo ya que claramente tenían una acción más selectiva del SNC.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Ansiolítica
Hipnótica
Anticonvulsivante
Relajadora de la musculatura estriada
El uso clínico de estas sustancias es como ansiolíticos y como hipnóticos fundamentalmente, pero además son anticonvulsivantes, tienen el efecto de prevenir o tratar convulsiones de tipo agudo especialmente de tipo tónico clónico, una convulsión producida por ejemplo por una sobredosis de anestésicos locales. Ahora en la enfermedad convulsiva por excelencia que es la epilepsia las Bzd no han tenido utilidad por una razón que se conoce y es que se produce tolerancia. Pero en convulsiones aguda el Diazepam es una sustancia muy útil.
La cuarta acción es la acción miorelajante que es la menos importante, hay otros relajantes centrales que tienen mejor efecto pero en algunos casos el diazepam es también una sustancia que puede contribuir a tratar estados espásticos de origen central, especialmente lesión de cualquier tipo de la médula espinal.
Es importante que quede claro que todas estas acciones son a nivel del SNC.
Ahora revisaremos con más detalle la acción ansiolítica que es la que más nos interesa.
Lo ideal para nosotros sería un fármaco que tranquilice a la persona y que este paciente no tenga ningún otro efecto o deterioro central ni periférico, que el paciente no tenga alteraciones cognitivas y que cuando se vaya pueda manejar normalmente. Este es un efecto ideal que muchas veces se puede conseguir con las Bzd, lo que también depende del paciente ya que hay gente más ansiosa que otras. Es por eso que debemos conocer aspectos importantes de la farmacología de estas sustancias.
FARMACOCINÉTICA
Todos estos compuestos son muy lipofílicos, tienen gran afinidad por las grasas por lo tanto no son solubles en agua.
VÍA ORAL: Todos estos compuestos están disponibles por vía oral
Absorción: es bastante completa a nivel de intestino y la diferencia entre ellas es la velocidad de absorción.
Rápida: Diazepam, lográndose una concentración sanguínea máxima más o menos a la hora.
Lenta: Oxazepam, se demora 3 a 3 ½ horas en conseguir su concentración sanguínea máxima. Es una sustancia que actualmente se utiliza bastante poco.
VIA SUBLINGUAL: Tiene la ventaja de ser una vía más rápida que la oral.
Lorazepam: Es el único
VIA PARENTERAL
ENDOVENOSA
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
INTRAMUSCULAR:
Lorazepam
En la vía IM no tenemos al diazepam ya que se puede inyectar en el músculo pero no se debe, por que hay una absorción errática, ya que hay un problema aparentemente fisicoquímico ya que no tiene la velocidad que le corresponde en esa vía, no se consiguen niveles rápidos ni importantes con el diazepam IM.
Vemos que el más frecuente es el Lorazepam ya que está para la vía oral, sublingual y parenteral, es un muy buen ansiolítico.
DISTRIBUCIÓN
Unión a proteínas plasmáticas ( 87- 95 % ): lo cual no tiene mucha importancia
Paso a tejido graso: al ser sustancias lipofílicas se pueden acumular en el tejido graso.
Paso placentario
BIOTRANSFORMACIÓN
Es la fase más importante de la farmacocinética de estos productos.
Ocurre en el hígado
A continuación vemos el ejemplo del diazepam:
BIOTRANSFORMACIÓN DEL DIAZEPAM:
DIAZEPAM N-DESMETILDIAZEPAM *
TEMAZEPAM* OXAZEPAM*
CONJUGADO
*: Metabolito activo
Tenemos las vías metabólicas del diazepam a nivel del sistema microsomal oxidante o sea lo que estoy diciendo es que estas sustancias en primer lugar se oxidan, la mayoría de ellas.
En el caso del diazepam tenemos un primer metabolito que es el N-desmetildiazepam que es un metabolito activo es decir conserva la actividad ansiolítica y además es de vida media larga. En una segunda etapa el n-desmetildiazepam se transforma en oxazepam, el cual ya lo hemos visto antes por que se obtuvo este metabolito y se usa también como fármaco aparte aunque actualmente se use poco. Luego llegamos a una tercera etapa de conjugación con ácido glucurónico y ya en este momento llegamos a un producto inactivo. Pero vemos en el diagrama que existe otro camino, en algunos pacientes hay una vía metabólica aparte que no podemos conocer previamente si el paciente la va a presentar, en la que se forma otro metabolito que es el temazepam y una parte de esta sustancia va a oxazepam y la otra se conjuga, digamos que 50 % cada una pero es variable. Este proceso alterno aparentemente no tiene una rol muy importante en el metabolismo del diazepam pero debemos saber que el proceso principal es el descrito primero.
Este proceso del sistema microsomal que es lento, complejo (3 etapas), con metabolitos activos de vida media larga ocurre en varios compuestos de esta familia y ha dado lugar a la clasificación de ellos, que tiene como base la duración de la acción basada en la metabolización hepática y más aún basada en la formación de metabolitos activos y esta clasificación consta de 3 grupos.
CLASIFICACIÓN DE BZD ANSIOLÍTICAS
1. Acción larga t ½ >24 horas : En todos ellos se forma un metabolito activo
· Clorodiazepóxido
· Diazepam
· Clobazam
· Ketozolam
· Bromazepam
· Clorazepato: es una bdz con una característica diferente ya que es un profármaco o prodroga es decir en el organismo se transforma en la sustancia activa, en este caso en el estómago el clorazepato se desdobla y entrega el producto activo que es el n-desmetildiazepam. Para que esto ocurra debe haber en el estomago presencia de acidez normal, no se usa mucho por que tiene un periodo de latencia un poco mayor.
2. Acción intermedia t ½ 5-24 horas: Una parte se transforma en metabolito activo y otra parte se va inactivar inmediatamente.
Ambos muy de moda en este momento
· Alprazolam
· Clonazepam: Es una sustancia antigua, que es más anticonvulsivante que los demás, se trato de usar en epilepsia y no resultó por la tolerancia. Actualmente surgió como un medicamento de mucho uso en las crisis de pánico. En este momento hay 8 productos comerciales de clonazepam y hay 4 de diazepam, para que vean lo popular que se ha hecho.
3. Acción corta t ½ < 5 horas : No hay formación de metabolitos activos
· Lorazepam: Es el más importante de estos 2.
· Oxazepam
BZD ANSIOLITICAS DE ACCIÓN LARGA
Administración de varias dosis diarias produce acumulación de metabolitos activos, como hay mayor nivel sanguíneo hay mayor posibilidad de reacciones adversas. A pesar de que son de amplio margen.
Una vez suspendido el tratamiento, el efecto farmacológico persiste. Dura algunos días más como consecuencia de la disminución progresiva de los metabolitos activos.
Por lo tanto la administración de una dosis diaria es suficiente para mantener un nivel sanguíneo útil, es decir con una buena acción ansiolítica, me refiero a una ansiedad normal no a la ansiedad patológica.
Se prolonga su vida media en presencia de insuficiencia hepática. Estas pueden ser una cirrosis hepática o hepatitis en su fase aguda e insuficiencia hepática de la tercera edad en que ya pasados los 65 años hay un deterioro progresivo. El diazepam que en un adulto tiene una vida media de 30 horas en una persona de edad esa vida media se triplica, llegando a 80, en ellos es mejor entonces administrar los de acción corta.
A su vez los de acción corta es todo al revés a esto.
Acción media a corta: Se administran 2-3 veces al día para obtener una concentración útil. En el caso de la insuficiencia hepática, el proceso de conjugación se afecta mucho sobre los 80 años.
REACCIONES ADVERSAS
Esta selectividad de la que les hablo de acción ansiolítica y ningún otro deterioro, se puede perder si se dan dosis mayores, si la persona es de edad más avanzada o si la persona tiene una mayor sensibilidad.
Somnolencia- Incoordinación Motora
Alteración de las funciones psicomotoras
efectos paradójicos (conducta agresiva): Es un cambio en el efecto en el que en el paciente en vez de tranquilizarse se estimula, se pone hasta agresivo, pero esta condición s observa en 2 situaciones que son el uso parenteral y pacientes con antecedentes esquizofrénicos.
Administración IV de diazepam :
Flebitis: Si es muy frecuente puede producirla por que irrita la vena
Bradicardia
Bradipnea
Si la inyección se hace muy rápida el paciente disminuye su frecuencia cardiaca y respiratoria y de estos efectos no es responsable el diazepam sino que el solvente que acompaña la preparación que es el propilenglicol que es un alcohol.
Floppy infant síndrome: Si la madre recibe 30 mg como preventivo de convulsiones en personas con preclampsia, el recién nacido tendrá los siguientes problemas transitorios.
Hipotonía muscular
Fallas de termorregulación
Leve depresión respiratoria
REACCIONES ADVERSAS II
Esto se produce con el uso a largo plazo:
Alteración de la memoria: es reversible
alteración de la mantención de la atención en tareas repetitivas: es reversible
Dependencia: Este es el problema. Se pensó que como estos fármacos eran mejor tolerados y más inocuos que los barbitúricos, no iban a provocar dependencia, pero al poco tiempo de su uso ya aparecieron los primeros casos. Aunque hay dependencia ésta es más moderada, no tiene la gravedad de la de los barbitúricos.
Psíquica: la persona aprende a seguir consumiendo una sustancia que le provoca la supresión de un efecto desagradable, que es la ansiedad y angustia.
Física: Síndrome de privación
Síndrome de privación: se produce cuando la persona está tomando todos los días el medicamento y se suspende bruscamente, lo que más influye es el tiempo que la persona lo está tomando más que la dosis.
Se induce ya sea con dosis terapéuticas o con dosis altas:
· Dosis terapéuticas: insomnio, cefalea, vómitos, trastornos sensoriales ( parestesia, visión borrosa )
Poco frecuente: Depresión, despersonalización.
· Dosis altas: frecuente: semejante a lo anterior.
Poco frecuente: Convulsiones, alucinaciones.
Un síndrome de privación grave es el que tiene convulsiones como el caso del alcohol y barbitúricos, en este caso es muy poco frecuente.
Se trata en el psiquiatra con supresión lenta de la sustancia.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Aumento del efecto: al consumir cualquier depresor del SNC
Depresores del SNC:
- neurolépticos
- alcohol: al tomar cualquier cantidad de alcohol.
- anestésicos
Deja sin efecto a la bdz: Flumazeril, es un antagonista de los receptores, utilizado en la sobredosis de bzd, vía venosa, es de vida media corta. Es muy útil si el paciente toma una sobredosis de bzd sola.
Otras interacciones:
Sin efecto: Clorazepato + antiácido.
Mayor efecto: a nivel hepático, hay inhibidores enzimáticos que son los siguientes:
-cloranfenicol
-Isoniazida
-itraconazol: antimicótico
-anticonceptivos orales
Todas estas sustancias en tratamiento prolongado.
Menor efecto: Aceleran el metabolismo formando más enzimas son los inductores enzimáticos:
-fenobarbital: es el único barbitúrico que va quedando en la clínica y se usa como anticonvulsivante y poco.
-fenitoína: anticonvulsivante
-rifampicina: anticoagulante
-nicotina: más de 10 cigarrillos al día.
MECANISMO DE ACCIÓN
Es a través del neurotransmisor GABA y receptores para Bzd.
Actuarían en las membranas de las neuronas, especialmente de algunos sitios del SNC por ejemplo del sistema límbico. Actuaría a nivel de las membranas, donde se formaría un complejo macromolecular formado por el receptor postsináptico de tipo GABA A, que es un receptor que actúa a través de un canal de cloro, quiere decir que cuando viene el impulso nervioso se libera el GABA y ocupa el receptor GABA A, se abre el canal de cloro y entra cloro a la neurona y esta entrada de cloro produce inhibición neuronal, este es el efecto de la interacción entre el GABA y su receptor, pero cuando además hay bzd ocupando su receptor aumenta la entrada de CL a la neurona por lo tanto se hace más efectiva la transmisión del GABA que es de tipo inhibitoria, por lo tanto aumenta le depresión .
BENZODIAZEPINAS HIPNÓTICAS
Apareció el primero que es el nitrazep alrededor el año 68-69.
Características:
· Disminuyen la latencia para dormir, para personas con insomnio de conciliación.
· Disminuye los despertares nocturnos
· Aumenta el tiempo total de sueño
· Las etapas del sueño son alteradas, no producen un sueño fisiológico, lo cual no es tan relevante en cuanto a las consecuencias clínicas.
· No produce mucha tolerancia
Clasificación:
Acción larga t ½ 18- 30 horas : no existen
Acción intermedia t ½ 7- 20 horas: Flunitrazepam, es muy buen hipnótico pero se prescribe con receta cheque, ya que lo usaban en combinación con alcohol. Todos los demás se prescriben con receta retenida.
Acción corta t ½ 3-5 horas: Brotizolam, triazolam
Acción ultracorta t ½ 1.5-2.5 horas : midazolam
Midazolam
Bzd que se introdujo solo como inductor de la anestesia general, el inductor clásico de la anestesia fue durante muchos años un barbitúrico. Generalmente en este caso se administra por vía IV.
También está disponible en comprimidos.
Se usa como inductor del sueño, se puede usar en insomnio de conciliación.
REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES:
Somnolencia a la mañana siguiente
Cefaleas
Mareos
Debilidad muscular
En general estos síntomas los tenían los de acción larga y por eso se suprimieron.
Pero las reacciones adversas típicas de éste grupo son las siguientes:
Amnesia Anterógrada: la persona que ha ingerido un hipnótico no recuerda hechos que ocurrieron durante la permanencia del fármaco en su organismo. Esto que esta puesto como reacción adversa puede ser beneficioso para realizar procedimientos cortos, en que no se requiera relajación muscular.
Rebote de insomnio con compuestos de acción corta y ultracorta cuando se suspende bruscamente el tratamiento, el insomnio que produce en este caso es mayor que en el primer estado.
POCO FRECUENTES:
· Cambios psíquicos: Depresión – agresividad.
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Paciente con patología persistente: Se realiza en casos donde la ansiedad que genera el procedimiento pueda agravar su enfermedad, especialmente pacientes con infartos previos e hipertensos. También el hipertiroidismo y con problemas gastrointestinales.
Adulto aprehensivo
Niño: - de difícil manejo.
- Discapacitados
Cuando se administran anestésicos locales en altas dosis.: se da más en el caso de los cirujanos.
DOSIS DE BZD:
ADULTOS:
· Diazepam 5-10 mg: 1 comprimido 24 horas antes y 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Lorazepam 2mg: ½ - 1 comprimido sublingual ½ hora antes de la consulta. Muy útil en caso de urgencias. Si el paciente no ha tomado nunca bzd entonces damos ½ pastilla y hacemos hincapié con el uso de depresores.
NIÑOS:
· Midazolam 7.5 mg 1 comprimido ½ hora antes de la consulta. Tener en cuente que es hipnótico por lo que se va a dormir.
SEDACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
· Alternativa A las bzd : Hay una dependencia cruzada entre alcohol y bzd, es decir un alcohólico es más frecuente que pueda caer en dependencia a bdz o en el caso de alergia a bzd entonces se usan los antihistamínicos ya que no contamos con alternativas de fármacos con acción en el SNC.
· Acción farmacológica principal en la periferia, receptor H1 de la histamina, utilizado en los procesos de alergia.
· Son los antihistamínicos antiguos de primera generación, que dan como reacción adversa una depresión del SNC es decir la persona va a andar con mucho sueño y puede tener leve deterioro del aparato psicomotor.
DOSIS ANTIHISTAMINICOS
ADULTOS:
· Difenhidramina 25 mg: 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Clorfenamina 4 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Hidroxiazina 20 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
NIÑOS: existen los preparados en suspensión en forma de jarabe para el uso en niños.
· Difenhidramina jarabe 12.5 mg / 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
· Hidroxicina jarabe 10 mg/ 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
FIN
Dr LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
lunes, 6 de abril de 2009
FARMACOS EN RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Fármacos en RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.87 La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.88, 89 Estudios experimentales 90 y en niños,91 han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente.
Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.92
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.93 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.94 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,95 lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.95
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. 84 La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.96
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.84
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.
. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular 97 y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.84 Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.
Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.82
Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.
Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.
Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.
Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.
Tabla resumen de los fármacos y dosis utilizadas en PCR
Adultos
Niños
Adrenalina 1:1000
· 1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.· 2-3 mg ET cada 3-5 minutos.
· 0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.· 0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.
Atropina
· 3 mg en dosis única IV/IO
· 0,02 mg/kg IV/IO.· Dosis mínima de 0,1 mg.· Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.
Amiodarona
· 300mg en 20 ml de glucosado al 5% en bolo IV/IO, se pude repetir dosis de 150 mg.· Perfusión de 900 mg en 24 h.
· 5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.
Lidocaína
· 100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.· Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.
· 1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.· Perfusión de 25-50 mcg/min.
Magnesio
1-2 g en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si necesario.
25-50 mg/kg IV/IO con dosis máxima de 2 g.
Calcio
10 ml de cloruro cálcico 10% IV/IO cada 10 min sin necesario.
20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO
Bicarbonato Sódico
1 mEq/kg IV/IO.
1 mEq/kg IV/IO.
Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.87 La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.88, 89 Estudios experimentales 90 y en niños,91 han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente.
Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.92
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.93 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.94 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,95 lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.95
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. 84 La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.96
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.84
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.
. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular 97 y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.84 Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.
Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.82
Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.
Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.
Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.
Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.
Tabla resumen de los fármacos y dosis utilizadas en PCR
Adultos
Niños
Adrenalina 1:1000
· 1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.· 2-3 mg ET cada 3-5 minutos.
· 0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.· 0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.
Atropina
· 3 mg en dosis única IV/IO
· 0,02 mg/kg IV/IO.· Dosis mínima de 0,1 mg.· Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.
Amiodarona
· 300mg en 20 ml de glucosado al 5% en bolo IV/IO, se pude repetir dosis de 150 mg.· Perfusión de 900 mg en 24 h.
· 5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.
Lidocaína
· 100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.· Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.
· 1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.· Perfusión de 25-50 mcg/min.
Magnesio
1-2 g en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si necesario.
25-50 mg/kg IV/IO con dosis máxima de 2 g.
Calcio
10 ml de cloruro cálcico 10% IV/IO cada 10 min sin necesario.
20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO
Bicarbonato Sódico
1 mEq/kg IV/IO.
1 mEq/kg IV/IO.
FORMAS FARMACEUTICAS
Dr. Luis Lazo Mercado Formas farmacéuticas
w Formas farmacéuticas de dosificación:
§ Forma en la cual se expende el producto farmacéutico terminado.
§ Sistemas de liberación o de entrega de principios activos.
w Producto farmacéutico: contiene el principio activo y los excipientes.
w Principio activo: sustancia o mezcla de sustancias afines dotadas de un efecto farmacológico específico.
w Excipientes: necesidades farmacéuticas que tienen diferentes funciones y especialidades.
Formas sólidas
Formas semisólidas
Formas líquidas
Formas gaseosas
Polvo: homogéneo, en envases cerrados, uso externo o para disolver e ingerir.
Pasta: para uso externo y con mayor % de material sólido que los ungüentos. Consistencia firme y más espesa, menos grasosos y más absorbentes.
Forma semisólida bifásica en las que un líquido dispersa una fase sólida insoluble.
Solución: homogénea transparente con medicamentos disueltos en agua o fluidos. Soluto puede ser sólido, líquido o gas.
Inhalaciones: inhaladores que tienen medicamentos con elevada presión de vapor que se vaporizan a Tº ambiente. Mezclados con el aire penetran a través de órganos respiratorios
Papelillo: tiene pequeña dosis de polvo para diluir y administrar oral o tópicamente.
Jarabe: acuoso, concentrado de azúcar con o sin adición de saborizantes. Principio activo y sacarosa o glucosa (50 – 85%).
Tabletas: comprimido de diferentes formas y tamaños.
Elixir: hidroalcohólica, clara, edulcorada, con colorantes y aromas.
Grageas: comprimido recubierto con capa de azúcar para evitar que sea destruido por el ácido estomacal o bacterias, enmascarar características organolépticas, evitar liberaciones no deseadas y evitar daños por luz o humedad.
Jalea o gel: solución monofásica con principio activo o sin él (lubricantes para superficies externas). Hay medicadas para administración tópica o dentro de cavidades corporales.
Inyectable: estéril, libre de pirógenos o patógenos para administración parenteral. Tamponadas a pH fisiológico, en ampollas[1] o viales[2]. Solución o con polvo para suspensiones.
Cápsulas: duras o blandas (con base y tapa). Contienen dosis precisas de medicamento y se desintegran y disuelven a distintos niveles de la vía de administración.
Gotas óticas: soluciones estériles que se aplican en el conducto auditivo.
Aerosoles: se conocen como atomizadores. Se aplican en piel y mucosas al presionar un dispositivo. Sistemas dispersos de partículas sólidas (pulverizadores) o líquidas (nebulizadores) de principio activo en un gas.
Gotas nasales: soluciones isosmóticas y con pH fisiológico que no irritan el epitelio nasal.
Óvulos vaginales: sólidos a Tº ambiente y se licuan a Tº corporal. Puede ser óvulo o tableta.
Colirios: soluciones isotónicas, tamponadas y estériles para aplicación oftálmica.
Supositorios: cónicos y se funden o disuelven a Tº corporal. Para administración por vía rectal, uretral o vaginal. Efectos locales o sistémicos.
Pomada o ungüento: para uso externo, se suavizan al contacto con la piel pero sin fundirse. Permanecen en el punto de aplicación y son monofásicos.
Enemas: soluciones que se administran por vía rectal a través de una cánula al accionar un bulbo. Para efecto local.
Parche: se ponen sobre la piel y van liberando el principio activo de forma controlada y a velocidad determinada.
Suspensiones: 2 fases, la sólida es el principio activo y es insoluble en la líquida. Homogeneizar y administrar por vía tópica, oral, intramuscular o subcutánea.
Gases: como el oxígeno o algunos anestésicos.
Píldoras: formas de dosificación pequeñas y redondas. Para administración oral.
Loción: suspensiones que se aplican externamente en la piel. Hay que agitarlas.
Trociscos: pastillas para chupar. Para efecto local en boca o garganta.
Crema: 2 fases (lipofílica y acuosa). Se extienden sobre la piel, se dispersan en el lugar de aplicación y son menos grasas. Para tratamiento local.
Emulsiones: sistemas dispersos de 2 o más líquidos no miscibles entre sí. Para uso externo e interno.
Pellet: pequeñas formas de dosificación, de forma cilíndrica y estériles para implantación SC. Liberan continuamente el fármaco por tiempo prolongado.
Linimentos: soluciones alcohólicas u oleaginosas que se aplican en la piel con fricción.
[1] Recipiente hermético de vidrio que contiene una sola dosis de medicamento. Una vez abierto no puede volverse a cerrar y así se asegura su esterilidad.
[2] Recipiente hermético de vidrio que puede contener dosis múltiples de un medicamento. Se pueden hacer retiros sucesivos sin que cambien las propiedades intrínsecas de éste.
w Formas farmacéuticas de dosificación:
§ Forma en la cual se expende el producto farmacéutico terminado.
§ Sistemas de liberación o de entrega de principios activos.
w Producto farmacéutico: contiene el principio activo y los excipientes.
w Principio activo: sustancia o mezcla de sustancias afines dotadas de un efecto farmacológico específico.
w Excipientes: necesidades farmacéuticas que tienen diferentes funciones y especialidades.
Formas sólidas
Formas semisólidas
Formas líquidas
Formas gaseosas
Polvo: homogéneo, en envases cerrados, uso externo o para disolver e ingerir.
Pasta: para uso externo y con mayor % de material sólido que los ungüentos. Consistencia firme y más espesa, menos grasosos y más absorbentes.
Forma semisólida bifásica en las que un líquido dispersa una fase sólida insoluble.
Solución: homogénea transparente con medicamentos disueltos en agua o fluidos. Soluto puede ser sólido, líquido o gas.
Inhalaciones: inhaladores que tienen medicamentos con elevada presión de vapor que se vaporizan a Tº ambiente. Mezclados con el aire penetran a través de órganos respiratorios
Papelillo: tiene pequeña dosis de polvo para diluir y administrar oral o tópicamente.
Jarabe: acuoso, concentrado de azúcar con o sin adición de saborizantes. Principio activo y sacarosa o glucosa (50 – 85%).
Tabletas: comprimido de diferentes formas y tamaños.
Elixir: hidroalcohólica, clara, edulcorada, con colorantes y aromas.
Grageas: comprimido recubierto con capa de azúcar para evitar que sea destruido por el ácido estomacal o bacterias, enmascarar características organolépticas, evitar liberaciones no deseadas y evitar daños por luz o humedad.
Jalea o gel: solución monofásica con principio activo o sin él (lubricantes para superficies externas). Hay medicadas para administración tópica o dentro de cavidades corporales.
Inyectable: estéril, libre de pirógenos o patógenos para administración parenteral. Tamponadas a pH fisiológico, en ampollas[1] o viales[2]. Solución o con polvo para suspensiones.
Cápsulas: duras o blandas (con base y tapa). Contienen dosis precisas de medicamento y se desintegran y disuelven a distintos niveles de la vía de administración.
Gotas óticas: soluciones estériles que se aplican en el conducto auditivo.
Aerosoles: se conocen como atomizadores. Se aplican en piel y mucosas al presionar un dispositivo. Sistemas dispersos de partículas sólidas (pulverizadores) o líquidas (nebulizadores) de principio activo en un gas.
Gotas nasales: soluciones isosmóticas y con pH fisiológico que no irritan el epitelio nasal.
Óvulos vaginales: sólidos a Tº ambiente y se licuan a Tº corporal. Puede ser óvulo o tableta.
Colirios: soluciones isotónicas, tamponadas y estériles para aplicación oftálmica.
Supositorios: cónicos y se funden o disuelven a Tº corporal. Para administración por vía rectal, uretral o vaginal. Efectos locales o sistémicos.
Pomada o ungüento: para uso externo, se suavizan al contacto con la piel pero sin fundirse. Permanecen en el punto de aplicación y son monofásicos.
Enemas: soluciones que se administran por vía rectal a través de una cánula al accionar un bulbo. Para efecto local.
Parche: se ponen sobre la piel y van liberando el principio activo de forma controlada y a velocidad determinada.
Suspensiones: 2 fases, la sólida es el principio activo y es insoluble en la líquida. Homogeneizar y administrar por vía tópica, oral, intramuscular o subcutánea.
Gases: como el oxígeno o algunos anestésicos.
Píldoras: formas de dosificación pequeñas y redondas. Para administración oral.
Loción: suspensiones que se aplican externamente en la piel. Hay que agitarlas.
Trociscos: pastillas para chupar. Para efecto local en boca o garganta.
Crema: 2 fases (lipofílica y acuosa). Se extienden sobre la piel, se dispersan en el lugar de aplicación y son menos grasas. Para tratamiento local.
Emulsiones: sistemas dispersos de 2 o más líquidos no miscibles entre sí. Para uso externo e interno.
Pellet: pequeñas formas de dosificación, de forma cilíndrica y estériles para implantación SC. Liberan continuamente el fármaco por tiempo prolongado.
Linimentos: soluciones alcohólicas u oleaginosas que se aplican en la piel con fricción.
[1] Recipiente hermético de vidrio que contiene una sola dosis de medicamento. Una vez abierto no puede volverse a cerrar y así se asegura su esterilidad.
[2] Recipiente hermético de vidrio que puede contener dosis múltiples de un medicamento. Se pueden hacer retiros sucesivos sin que cambien las propiedades intrínsecas de éste.
CUESTIONARIO DE FARMACOCINETICA
Farmacología Médica
Cuestionario de Farmacocinética
1. ¿Por qué ciertos medicamentos no pueden ser administrados por vía oral? ¿Por qué y en qué casos no habrá absorción del fármaco si se administra por vía subcutánea o intramuscular?
2. ¿Cuándo debemos administrar un medicamento por vía intravenosa?
3. ¿Por qué cuando se administra adrenalina en un paciente con acidosis, sus efectos farmacológicos van a ser menores?
4. ¿Qué es la biodisponibilidad? ¿Qué es disponibilidad farmacéutica? ¿Qué factores influyen en la biodisponibilidad?
5. ¿Por qué no se debe administrar morfina por vía oral?
6. ¿Por qué la penicilina no pasa al cerebro en un paciente sano?
7. ¿Por qué no podemos administrar insulina por vía oral?
8. ¿Por qué podemos administrar medicamentos en un parche? ¿Qué requisitos debe cumplir este medicamento?
9. ¿Cómo se afecta la distribución de un fármaco en un paciente desnutrido?
10.Defina el volumen aparente de distribución (Vd). ¿Qué factores pueden afectarlo y cuál es su importancia?
Dr. LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
Cuestionario de Farmacocinética
1. ¿Por qué ciertos medicamentos no pueden ser administrados por vía oral? ¿Por qué y en qué casos no habrá absorción del fármaco si se administra por vía subcutánea o intramuscular?
2. ¿Cuándo debemos administrar un medicamento por vía intravenosa?
3. ¿Por qué cuando se administra adrenalina en un paciente con acidosis, sus efectos farmacológicos van a ser menores?
4. ¿Qué es la biodisponibilidad? ¿Qué es disponibilidad farmacéutica? ¿Qué factores influyen en la biodisponibilidad?
5. ¿Por qué no se debe administrar morfina por vía oral?
6. ¿Por qué la penicilina no pasa al cerebro en un paciente sano?
7. ¿Por qué no podemos administrar insulina por vía oral?
8. ¿Por qué podemos administrar medicamentos en un parche? ¿Qué requisitos debe cumplir este medicamento?
9. ¿Cómo se afecta la distribución de un fármaco en un paciente desnutrido?
10.Defina el volumen aparente de distribución (Vd). ¿Qué factores pueden afectarlo y cuál es su importancia?
Dr. LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
LA ASPIRINA , LA MEDICINA DEL SIGLO
LA ASPIRINA. EL MEDICAMENTO DEL SIGLO
INTRODUCCIÓN
Por la simplicidad de sus orígenes y la eficacia de sus resultados, pocos fármacos pueden contar en su haber con una historia tan llena de éxitos tan amplia por todo el mundo, una continuada permanencia durante tantos años como fármaco esencial para el tratamiento del dolor y una versatilidad que lo haga tan útil en nuevas enfermedades que asegura que la aspirina tenga un puesto de honor entre los medicamentos que más beneficios están rindiendo a la humanidad (1).
La medicina natural comenzó a adquirir un carácter científico en la Grecia de Hipócrates, donde la escuela médica de Cos utilizaba la corteza de Sauce para el tratamiento de la fiebre y el dolor, incluso con preferencia sobre el opio (1).
Durante la Edad Media, hasta bien entrado el siglo XVIII, la corteza de sauce cedió terreno ante el opio y la mandrágora, y durante un tiempo, a la corteza de un árbol llamado Chinchona con propiedades curativas que fueron descritas por primera vez en Perú en 1633. A pesar de todo, los opiáceos eran por entonces el producto analgésico más conocido por la clase médica; sin embargo, no eran aceptados por todos los especialistas. (1)
Sesenta y cinco años tuvieron que transcurrir para que los científicos alemanes sintetizaran el principio activo del sauce: el ácido salicílico. En 1853 un químico francés, Charles Frederic Gerhatt, consiguió acetilario y aunque esto pasó casi desapercibido, quedó recogido en la literatura médica de su tiempo; la inestabilidad e impureza de su compuesto hizo que quedara en el olvido. En 1888 los químicos de la compañía Bayer, en aquel entonces importante industria de los tintes, a partir del paranitrofenol, sustancia de desecho de los tintes, sintetizan la fenacetina, primer fármaco de Bayer y un verdadero éxito para la compañía (1, 2).
Los nuevos laboratorios farmacéuticos de Bayer se llenaron con más de 90 químicos investigando a tiempo completo y se asignó la tarea de investigar variantes del ácido salicílico a un joven químico de 29 años, Félix Hoffman, cuyo padre padecía de reumatismo crónico tratado con ácido salicílico, el cual había destrozado su estómago y así fue como el 10 de Octubre de 1987, Hoffman describe la forma pura y estable del ácido acetil salicílico(2).
La historia de la aspirina es también única por haber tenido que superar constantemente la competencia en el mercado del dolor por más de 100 años. Cuando en 1985 la secretaria de Salud de Estados Unidos de América anunció que una aspirina al día ayudaba a las personas que habían sufrido de un infarto del miocardio, la aspirina ganó definitivamente la batalla (1,2).
Los tres enemigos de todo ser vivo, la muerte, el dolor y la enfermedad, han intentado ser vencidos por la fuerza de la inteligencia hoy y en todos los tiempos; la unión entre la inteligencia y la naturaleza tienen en la aspirina el ejemplo de un resultado de innegable utilidad.
Objetivos
Objetivo General:
Profundizar en el conocimiento de la farmacología moderna
Objetivos específicos:
Conocer la farmacología de la aspirina.
Precisar la efectividad de la aspirina en enfermedades crónicas.
Determinar su utilidad en el embarazo.
Presentar nuevas indicaciones de la aspirina.
DESARROLLO
Características químicas y metabolismo de la aspirina
Derivado del ácido 2-hidrobenzoico o ácido salicílico, obtenido generalmente de la corteza de sauce, es el éster acetilado más potente y menos irritante que por vía endovenosa, se administra en forma de salicilato de lisina, sal soluble que en la sangre libera lisina y ácido salicílico (3, 4).
Se absorbe rápidamente en el estómago y primera porción del tubo digestivo; la aspirina tamponada y efervescente se absorbe más rápido y los alimentos la retardan (3, 4).
Efectos de la aspirina en el organismo
Las acciones de la aspirina están dadas por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y radicales libres (Tabla 1), también estabiliza las lisomas, inhibe la síntesis del factor de necrosis tumoral e interleuquina I en linfoncitos. Se piensa que su efecto analgésico se debe también a su acción central sobre el tálamo (3-5).
Acción antipirética: En presencia de infección se libera interleuquina I, la cual eleva las cantidades de prostaglandina E en la sangre, actuando sobre el centro regulador de la temperatura a nivel hipotalámico, la síntesis de esta prostaglandina es inhibida por la aspirina (4-6).
Otras acciones de la aspirina son: uricosúrica, a dosis altas interfiere en la síntesis de protrombina, acelera la utilización de glucosa y dificulta la acumulación de ATP (5-7).
Ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo debido a la ateroesclerosis, dando lugar a la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad periférica (3).
Desde que en 1987 Rokitansky formuló la teoría sobre la ateroesclerosis se sabe que la trombosis mural y la hipertrofia fibrótica de la íntima son procesos finales comunes que conducen a la obliteración del vaso (3,4,5).
La ruptura de las placas ricas en plaquetas pequeñas y fibrina conduce a la trombosis y a la posterior organización fibrótica del trombo. Actualmente se piensa que la ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria y metabólica de las arterias más que degenerativa e involutiva ligada al envejecimiento. La posible regresión de la lesión ateromatosa ha permitido abrir una esperanza en el tratamiento de la misma, no tan irreversible como se creía (5).
Una parte del colesterol se acumula en los macrófagos que se transforman en células espumosas cargadas de grasas; se ha demostrado también en presencia de linfoncitos T y células presentadoras de antígenos que, junto con los macrófagos, hacen pensar en un proceso autoinmune. Salonen y colaboradores encontraron correlación entre la presencia de anticuerpos frente al malondialdehido y ateroescleroisis carotídea , este producto se forma durante la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); las moléculas de LDL oxidadas recubiertas de anticuerpos son captadas rápidamente por los macrófagos dando lugar a las células espumosas que estarían en el origen de la placa de ateroma (8, 9).
Por otra parte, Xu y colaboradores han encontrado una mayor frecuencia de anticuerpos antihsp65 en pacientes con placas de ateromas ecográficamente detectables, los anticuerpos antihs65 son un factor de riesgo importante e independiente del colesterol o el tabaquismo (8).
La hsp65 es una de las diversas proteínas del choque térmico y su función es la de estabilizar y proteger a otras proteínas y se produce también en situaciones anormales. Se han detectado anticuerpos antihsp65 en varias enfermedades inflamatorias, como el lupus y la diabetes mellitus tipo I. Una posible patogenia de la ateroesclerosis sería pues una lesión tisular que induce la liberación de hsp65 que, a su vez, desencadena una respuesta autoinmune. Se ha especulado que dada la similitud de la hsp65 bacteriana y humana esta respuesta podría ser cruzada contra las LDL oxidada, lo que apuntaría a una teoría microbiológica de la enfermedad (tabla 2) (10).
Efecto de la aspirina sobre la agregación plaquetaria
Las plaquetas de las personas que han tomado aspirinas tienen una disminución de su capacidad agregante frente a distintos estímulos como el colágeno; esto se debe a que la aspirina inhibe a la enzima ciclooxigenasa, indispensable para la síntesis de prostaglandinas y formación de Tromboxano A2 (TxA2) (9). Al mismo tiempo disminuye la síntesis de prostaciclina que posee un efecto de vasodilatador y es un fuerte inhibidor de la agregación plaquetaria, por lo que hay un efecto vasoconstrictor y proagregante (10,11).
La inhibición de la ciclooxigenasa dura ya todo el resto de la vida de la plaqueta, ya que al no tener núcleo carecen de la capacidad de síntesis de nuevas proteínas, en cambio la inhibición del endotelio es reversible dado que estas células nucleadas, luego de pasar el efecto de la aspirina, por retroalimentación, resintetizan la ciclooxigenasa. También se recomiendan los preparados de liberación sostenida que, a dosis de 40-80 mg al día, permiten la inhibición de síntesis de TxA2 plaquetaria en la circulación portal, ya que la aspirina tiene un enorme efecto, del primer paso no pasaría nunca a la circulación sistémica (12).
Dosificación. Efectos según dosis administradas
La dosis recomendada para inhibir la agregación plaquetaria es de 80 a 300 mg al día, cuando se precisan sus efectos de forma rápida, como el infarto de miocardio, se recomienda masticada o de forma intravenosa, y en patología vascular cerebral de 500 a 100 mg diarios (10).
La dosis antipirética y analgésica son de 350 a 650 mg cada 4 horas y en niños de 50 a 75 mg por kilo por días. Las dosis antiinflamatorias recomendadas son de 4 a 6 g al día y en niños a 100 mg por kilogramos de peso.
Los efectos adversos más frecuentes son:
Efectos gastrointestinales: A dosis de 75 mg al día son nulos y a dosis altas se pueden disminuir con comidas antiulcerosas, citoprotectores y fármacos ulcerosos.
Lesión renal: Puede cursar con disminución reversible del filtrado glomerular, insuficiencia renal, nefritis intersticial, necrosis papilar e hiperproteinuria; estos efectos se producen a dosis altas y abusivas tratamientos por largos períodos, cuando se asocia a otros analgésicos como el paracetamol y en el lupus.
alteraciones de la coagulación
Cefaleas.
Náuseas
Alergias
Seudoalergias (asma, rinitis vasomotriz)
Síndrome de Reye: degeneración de grasa del cerebro e hígado en pacientes con varicela y virosis; en estos casos se recomienda administrar paracetamol.
Intoxicación por sobredosis: La sintomatología se inicia con acúfenos entre 20 y 45 mg por 100 ml, náuseas y vómitos a partir de 27 mg por 100 ml, polipnea a más de 35 mg por 100 ml, alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC) a partir de 60 mg por 100 ml y a partir de 100 mg por 100 ml el coma y la muerte (13,14).
Indicaciones actuales
1.- Efecto analgésico: La aspirina está indicada para dolores de intensidad leve y moderada y ante algunos dolores intensos en asociación con analgésicos mayores. Cuando el dolor se acompaña de inflamación es muy eficaz, así como en los que intervienen las prostaglandinas. Para los dolores cancerosos es el medicamento de elección para comenzar la terapia antiálgica. La dosis de aspirina como analgésico oscila entre 500 y 1000 mg cada 6 horas.
2.- En la migraña y cefalea tensional: El tratamiento se basa en evitar los factores desencadenantes, cambios en el estilo de vida y uso de los fármacos. En los episodios agudos se recomiendan 500 y 1000 mg precedidos 15 minutos por 10 mg de metoclopramida; este tratamiento logra abortar el 75 % de las crisis y se puede asociar con cafeína y sedantes. En la profilaxis se recomiendan 500 mg diarios (14, 15).
3.- En las enfermedades articulares: En la fiebre reumática no solo alivia los síntomas, también es capaz de evitar secuelas cardiacas; en la artritis reumatoidea no modifica la historia natural y debe asociarse con un antiinflamatorio de vida media larga; en la artrosis degenerativa mejora el dolor la inflamación y debe asociarse con ejercicios físicos, disminución del peso corporal y rehabilitación. En todas las patologías la dosis debe ser entre 4 y 8 gr a l día y en niños a 100 mg por kilogramos por día (14).
4.- Cardiopatía isquémica: las plaquetas son una causa importante de la agudización de la cardiopatía isquémica, las dosis bajas o la liberación sostenida impiden la afectación de la prostaciclina endotelial. En la angina de pecho estable es extremadamente útil, a pesar de su nombre suele ir progresando y su final es el infarto; los mecanismos de progresión son la placa de ateroma que se rompe, produce una trombosis intramural que no ocluye totalmente y no ocurren síntomas evidentes, posteriormente el cuadro se estabiliza y en lugar del trombo queda una zona estenosada. La aspirina no cambia la angina, pero si disminuye en un 87 % la incidencia del infarto del miocardio. En la angina inestable la obstrucción coronaria es variable y se considera un estado previo al infarto del miocardio, la obstrucción no es total ni persistente y el coágulo suele ser lábil y fragmentable; estudios han demostrado, sin lugar a dudas, que la aspirina reduce la incidencia del infarto entre el 50-70 % de los pacientes con angina inestable (14,15,16).
5.- Tratamiento de la fase aguda del infarto: La aspirina sola o con fibrinolíticos reduce la mortalidad y la reoclusión. Los fribrinolíticos pueden permitir el paso de la sangre y los antitrombóticos pueden mantener el vaso abierto. La primera dosis de aspirina debe administrarse junto con los primeros síntomas. Ensayos clínicos han demostrado que en dosis de 75% a 160 mg diariamente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y angina de pecho crónica y su uso diario por dosis menores por tiempo prolongado, pueden mantener el efecto protector por varios años (9, 17,18). Es también muy útil en la prevención de la reoclusión tras el tratamiento trombolítico, tras una angioplastia intracoronaria, injerto vascular coronario y en los sobrevivientes de un infarto (15).
6.- Enfermedad vascular periférica: Cada vez hay más conocimientos de este tipo de ateroesclerosis se complica con episodios fatales o cerebrales. El tratamiento con aspirina reduce a la mitad el riesgo de oclusión aguda de la extremidad inferior (16).
7.- Enfermedad cerebrovascular: La aspirina a dosis de 75 mg a 160 mg diariamente, previene también los accidentes cerebrovasculares y los ataques de isquemia cerebral transitoria disminuyendo en un 36 % el riesgo de estas afecciones (16,17,19).
8.- Prevención de la demencia senil: la demencia senil es debida a dos causas fundamentales a la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto; a esta última se le atribuye el 47%; de los casos. La aspirina a dosis de 325 mg al día reduce la incidencia de infartos pequeños y mejora el rendimiento intelectual (15, 16).
9.- En la enfermedad valvular cardíaca y fibrilación auricular: La fibrilación auricular en pacientes con valvulopatías reumáticas y en los mayores de 75 años deben tratarse con anticoagulantes. En los pacientes con fibrilación auricular no reumática la aspirina a dosis de 325 diarios reduce en un 81% el riesgo de ictus o embolia y en los pacientes con válvulas protésicas deben asociarse los anticoagulantes y la aspirina (16).
10.-En la diabetes mellitus: Los pacientes que padecen de esta enfermedad tienen un alto riesgo de complicación macrovascular, incluyendo el infarto del miocardio. Al ser tratados con aspirina se reduce el por ciento de ocurrencia del infarto y de eventos cardiovasculares.
Bajas dosis de aspirina (50 mg por día) pueden suprimir grandemente la biosíntesis del Tromboxano en estos pacientes y por tanto, las complicaciones antes mencionadas (8,10,11,14,16,20).
La aspirina en el embarazo
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal, debido a que existe una pérdida progresiva de la refractoriedad vascular a las sustancias presoras y también hay incremento en la síntesis del Tx A2, por lo que la aspirina realiza un efecto profiláctico en bajas dosis (60 mg por día ) sobre la hipertensión arterial. Se piensa que la aspirina se une rápidamente en forma reversible competitiva al sitio de unión del araquidonato e inactiva a la enzima prostaglandina H2 sintetasa (Pg H2 sintetasa). Esta enzima en las plaquetas permanece inactiva por toda la vida de la célula y no se elabora tromboxano. Mediante dosis bajas de aspirina se inhibe la formación de endoperoxidasas y Tromboxano A2, y se interfiere la producción Pg 12 por el endotelio vascular. Las células endoteliales recuperan la habilidad de producir Pg 12 dentro de la primeras seis horas; de esta forma la aspirina mantendría normales las cifras de tensión arterial en el organismo de la gestante hipertensa. No se ha precisado hasta qué punto resulta beneficioso tratar durante el embarazo a mujeres con hipertensión crónica moderada; muchos autores estiman que tratarlas reduce las posibilidades de hospitalización y la eclampsia sobreañadida.
También podemos decir que teniendo en cuenta que la aspirina mejora la circulación uteroplacentaria es lógico pensar que esté favorecido al intercambio de nutrientes de la madre al feto por lo que reduce la prematuridad y el CIUR, restableciendo el equilibrio uteroplacentario de tromboxano A y prostaciclina (20,21,22).
Otras nuevas indicaciones:
1.- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar: La trombosis venosa profunda es un grave problema de la cirugía de la cadera ya que hasta el 50 % de los intervenidos quirúrgicamente la presentan y muchos de ellos sufrirán un tromboembolismo pulmonar que pudiere ser mortal. La trombosis de la vena femoral suele ser la que tiene más graves consecuencias y es prevenida por la aspirina a dosis de 500 mg cada 12 horas desde el día anterior a la intervención (9,11).
2.- Cánulas arteriovenosas permanentes de diálisis: Los pacientes con insuficiencia renal que deben seguir un tratamiento con diálisis son portadores de cánulas arteriovenosas que con frecuencia se obstruyen, lo cual es evitado con 85 mg de aspirina al día (9).
3.- Cáncer: El cáncer de colon es la neoplasia más frecuente de los no fumadores en los Estados Unidos. Al año se diagnostican 156 000 nuevos casos y mueren por esta causa 60 000 personas al año. Varios estudios realizados por la Sociedad Americana del Cáncer mostraron que la ingestión continuada de aspirina reduce la mortalidad por cáncer de colon en un 50 % y podría evitar, solo en los Estados Unidos, 24 000 muertes anuales. Sin embargo, no se sabe nada de la dosificación y la relación causa-efecto de la aspirina con respecto al cáncer intestinal. Se piensa que el efecto bloqueador de las prostaglandinas podría demorar el crecimiento tumoral en un cáncer eminentemente irritativo e inflamatorio. También ha tenido éxito en el tratamiento de cáncer de mama, pues se sabe que después de una operación en pacientes que padecen esta enfermedad y con posterior radioterapia, la aspirina contribuye en gran medida a la regeneración del sistema inmunológico, ya que estimula la formación de glóbulos blancos (14, 23).
4.- Obesidad: es un trabajo publicado en la Revista "International Journal of Obesity", investigadores ingleses aumentaron el gasto metabólico en mujeres obesas para adelgazar, la administración de efedrina logró aumentar su metabolismo basal, pero si se añadían 300 mg de aspirina al día era mucho mayor (10).
5.- SIDA: La aspirina puede bloquear la replicación del virus del SIDA. Los salicilatos interrumpen también el círculo vicioso e infección en el intestino de personas con SIDA asintomático. La dosis a emplear es de 4 mg al día está dentro del rango antiinflamatorio (14).
Los estudios sobre el ácido acetil salicílico continúan pues a medida que progresan las investigaciones se descubren los nuevos efectos beneficiosos. Todo lo anterior conduce a pensar que utilizada racionalmente, la aspirina puede ser una droga maravillosa (9).
CONCLUSIONES
1.-Desde el punto de vista farmacológico la aspirina es un medicamento con una buena tolerancia por el organismo, amplio margen de seguridad y de fácil manejo por el médico de asistencia.
2.- La aspirina constituye un pilar fundamental en el tratamiento de muchas enfermedades crónicas no transmisibles, como la cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus y otras.
3.- Se ha podido comprobar que es beneficiosa para la prevención de la preeclampsia en mujeres en estado de gestación a dosis de 60 mg diariamente.
4.- Este medicamento presenta nuevas indicaciones como son: la trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, cáncer de colon mama y SIDA, entre otras, en las cuales su efectividad, dosis y tiempo de tratamiento están pro precisar.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Stroke Prevention in arterial fibrilation investigators. Preliminary report of the strokes prevention in atrial fibrillation study. N Engl J Med 1990; 322: 863-68
kahn Jk. Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular. JANO 1993. Vol XLV (1043): 39-42.
Williard JE, Lage RA, Hillis LD. The use of aspirin in ischemic heart desease. N Engl J Med 1992. 327: 175-81.
ISIS-3. Third International study of Infartc Survical. Collaborative Grup: a randomized comparison of streptokinase versus tissue plasminogen activator. Lancet 1992. 339: 753-70.
Brooks PM. Tratamiento clásico de la artritis reumatoide. Lancet 1993. 22: 350-54.
Castelmam M. An aspirin a day. What can you do to prevent heart attack and cancer. New YorK: Hyperion ; 1993. 45-47.
Vane JR, Botting RM. Aspirin an salicylates. London: Chapman & Hail Medical; 1992.
Vane JR, Inhibition of prostaglandine Synthesis as mechanism of action for aspirin like drugs. Nature 1971; 231: 232-35.
Investig clin. 38(2): 59-61, Jun 1997.
Smith JB. Aspirin selectively inhibits prostaglandine production. Nature 1971. 231: 235-38.
Patrono C. Drug therapy: aspirin as an antiplatelet drug. New Engl J Med. 1994; 330(18):1287-94.
Jimenez AH. Rapidity and duration de platelet supervission in young men. Am J Cardiol.1992, 258-62.
Willard JE. The use of aspirina in ischemic disease. New Engl Med J; 1992. 377: 175-81.
De Gateo E. Farmacología de la inhibición plaquetaria en humanos. Circulation 1985; 72: 1185-93.
Fuster V, Vokonas PS. Aspirin as a therapeutic agent. Circulation 1993. 658-75.
Clarke RJ, Mayo G. Supressionm of tromboxane A2. New Engl J Med 1994; 325: 1137-41.
Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Aspirin to prevent myocardial infarction in angina rectoris. ACP J Club 118 (Supp 3 A. I.M): 73 1993.
---------- Acetylsalicylic acid: a protective effect against colorectal cancer. WHO. Drug Infor 1995; 9(4): 210-216.
Schiff E, Barkai G, ben baruch G, Mashiach S. Low dose aspirin does not influence the cliniocal course of women with mild pregnancy-induced hypertension. Obstest gynecol. 76 (5 part 1):742-744. Nov. 1990.
_______ Utilizaría usted la aspirina para la prevención de la preeclampsia?. Rev. Cub. Med. General Integ 1994; 10 (1): 96.
Rodríguez m, garcía L, Valdés E, Hernández J. Profilaxis de la hipertensión arterial tipo III con el uso de la aspirina. Rev. Cub. Obstet. y Ginecol 1997; 23(2-3):115-119.
García D. La aspirina, un viejo medicamento que no pierde vigencia. Rev. Cub Cardiol Cir Cardiovasc 1993; 7 (1): 4-5.
INTRODUCCIÓN
Por la simplicidad de sus orígenes y la eficacia de sus resultados, pocos fármacos pueden contar en su haber con una historia tan llena de éxitos tan amplia por todo el mundo, una continuada permanencia durante tantos años como fármaco esencial para el tratamiento del dolor y una versatilidad que lo haga tan útil en nuevas enfermedades que asegura que la aspirina tenga un puesto de honor entre los medicamentos que más beneficios están rindiendo a la humanidad (1).
La medicina natural comenzó a adquirir un carácter científico en la Grecia de Hipócrates, donde la escuela médica de Cos utilizaba la corteza de Sauce para el tratamiento de la fiebre y el dolor, incluso con preferencia sobre el opio (1).
Durante la Edad Media, hasta bien entrado el siglo XVIII, la corteza de sauce cedió terreno ante el opio y la mandrágora, y durante un tiempo, a la corteza de un árbol llamado Chinchona con propiedades curativas que fueron descritas por primera vez en Perú en 1633. A pesar de todo, los opiáceos eran por entonces el producto analgésico más conocido por la clase médica; sin embargo, no eran aceptados por todos los especialistas. (1)
Sesenta y cinco años tuvieron que transcurrir para que los científicos alemanes sintetizaran el principio activo del sauce: el ácido salicílico. En 1853 un químico francés, Charles Frederic Gerhatt, consiguió acetilario y aunque esto pasó casi desapercibido, quedó recogido en la literatura médica de su tiempo; la inestabilidad e impureza de su compuesto hizo que quedara en el olvido. En 1888 los químicos de la compañía Bayer, en aquel entonces importante industria de los tintes, a partir del paranitrofenol, sustancia de desecho de los tintes, sintetizan la fenacetina, primer fármaco de Bayer y un verdadero éxito para la compañía (1, 2).
Los nuevos laboratorios farmacéuticos de Bayer se llenaron con más de 90 químicos investigando a tiempo completo y se asignó la tarea de investigar variantes del ácido salicílico a un joven químico de 29 años, Félix Hoffman, cuyo padre padecía de reumatismo crónico tratado con ácido salicílico, el cual había destrozado su estómago y así fue como el 10 de Octubre de 1987, Hoffman describe la forma pura y estable del ácido acetil salicílico(2).
La historia de la aspirina es también única por haber tenido que superar constantemente la competencia en el mercado del dolor por más de 100 años. Cuando en 1985 la secretaria de Salud de Estados Unidos de América anunció que una aspirina al día ayudaba a las personas que habían sufrido de un infarto del miocardio, la aspirina ganó definitivamente la batalla (1,2).
Los tres enemigos de todo ser vivo, la muerte, el dolor y la enfermedad, han intentado ser vencidos por la fuerza de la inteligencia hoy y en todos los tiempos; la unión entre la inteligencia y la naturaleza tienen en la aspirina el ejemplo de un resultado de innegable utilidad.
Objetivos
Objetivo General:
Profundizar en el conocimiento de la farmacología moderna
Objetivos específicos:
Conocer la farmacología de la aspirina.
Precisar la efectividad de la aspirina en enfermedades crónicas.
Determinar su utilidad en el embarazo.
Presentar nuevas indicaciones de la aspirina.
DESARROLLO
Características químicas y metabolismo de la aspirina
Derivado del ácido 2-hidrobenzoico o ácido salicílico, obtenido generalmente de la corteza de sauce, es el éster acetilado más potente y menos irritante que por vía endovenosa, se administra en forma de salicilato de lisina, sal soluble que en la sangre libera lisina y ácido salicílico (3, 4).
Se absorbe rápidamente en el estómago y primera porción del tubo digestivo; la aspirina tamponada y efervescente se absorbe más rápido y los alimentos la retardan (3, 4).
Efectos de la aspirina en el organismo
Las acciones de la aspirina están dadas por el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas y radicales libres (Tabla 1), también estabiliza las lisomas, inhibe la síntesis del factor de necrosis tumoral e interleuquina I en linfoncitos. Se piensa que su efecto analgésico se debe también a su acción central sobre el tálamo (3-5).
Acción antipirética: En presencia de infección se libera interleuquina I, la cual eleva las cantidades de prostaglandina E en la sangre, actuando sobre el centro regulador de la temperatura a nivel hipotalámico, la síntesis de esta prostaglandina es inhibida por la aspirina (4-6).
Otras acciones de la aspirina son: uricosúrica, a dosis altas interfiere en la síntesis de protrombina, acelera la utilización de glucosa y dificulta la acumulación de ATP (5-7).
Ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo debido a la ateroesclerosis, dando lugar a la cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad periférica (3).
Desde que en 1987 Rokitansky formuló la teoría sobre la ateroesclerosis se sabe que la trombosis mural y la hipertrofia fibrótica de la íntima son procesos finales comunes que conducen a la obliteración del vaso (3,4,5).
La ruptura de las placas ricas en plaquetas pequeñas y fibrina conduce a la trombosis y a la posterior organización fibrótica del trombo. Actualmente se piensa que la ateroesclerosis es una enfermedad inflamatoria y metabólica de las arterias más que degenerativa e involutiva ligada al envejecimiento. La posible regresión de la lesión ateromatosa ha permitido abrir una esperanza en el tratamiento de la misma, no tan irreversible como se creía (5).
Una parte del colesterol se acumula en los macrófagos que se transforman en células espumosas cargadas de grasas; se ha demostrado también en presencia de linfoncitos T y células presentadoras de antígenos que, junto con los macrófagos, hacen pensar en un proceso autoinmune. Salonen y colaboradores encontraron correlación entre la presencia de anticuerpos frente al malondialdehido y ateroescleroisis carotídea , este producto se forma durante la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL); las moléculas de LDL oxidadas recubiertas de anticuerpos son captadas rápidamente por los macrófagos dando lugar a las células espumosas que estarían en el origen de la placa de ateroma (8, 9).
Por otra parte, Xu y colaboradores han encontrado una mayor frecuencia de anticuerpos antihsp65 en pacientes con placas de ateromas ecográficamente detectables, los anticuerpos antihs65 son un factor de riesgo importante e independiente del colesterol o el tabaquismo (8).
La hsp65 es una de las diversas proteínas del choque térmico y su función es la de estabilizar y proteger a otras proteínas y se produce también en situaciones anormales. Se han detectado anticuerpos antihsp65 en varias enfermedades inflamatorias, como el lupus y la diabetes mellitus tipo I. Una posible patogenia de la ateroesclerosis sería pues una lesión tisular que induce la liberación de hsp65 que, a su vez, desencadena una respuesta autoinmune. Se ha especulado que dada la similitud de la hsp65 bacteriana y humana esta respuesta podría ser cruzada contra las LDL oxidada, lo que apuntaría a una teoría microbiológica de la enfermedad (tabla 2) (10).
Efecto de la aspirina sobre la agregación plaquetaria
Las plaquetas de las personas que han tomado aspirinas tienen una disminución de su capacidad agregante frente a distintos estímulos como el colágeno; esto se debe a que la aspirina inhibe a la enzima ciclooxigenasa, indispensable para la síntesis de prostaglandinas y formación de Tromboxano A2 (TxA2) (9). Al mismo tiempo disminuye la síntesis de prostaciclina que posee un efecto de vasodilatador y es un fuerte inhibidor de la agregación plaquetaria, por lo que hay un efecto vasoconstrictor y proagregante (10,11).
La inhibición de la ciclooxigenasa dura ya todo el resto de la vida de la plaqueta, ya que al no tener núcleo carecen de la capacidad de síntesis de nuevas proteínas, en cambio la inhibición del endotelio es reversible dado que estas células nucleadas, luego de pasar el efecto de la aspirina, por retroalimentación, resintetizan la ciclooxigenasa. También se recomiendan los preparados de liberación sostenida que, a dosis de 40-80 mg al día, permiten la inhibición de síntesis de TxA2 plaquetaria en la circulación portal, ya que la aspirina tiene un enorme efecto, del primer paso no pasaría nunca a la circulación sistémica (12).
Dosificación. Efectos según dosis administradas
La dosis recomendada para inhibir la agregación plaquetaria es de 80 a 300 mg al día, cuando se precisan sus efectos de forma rápida, como el infarto de miocardio, se recomienda masticada o de forma intravenosa, y en patología vascular cerebral de 500 a 100 mg diarios (10).
La dosis antipirética y analgésica son de 350 a 650 mg cada 4 horas y en niños de 50 a 75 mg por kilo por días. Las dosis antiinflamatorias recomendadas son de 4 a 6 g al día y en niños a 100 mg por kilogramos de peso.
Los efectos adversos más frecuentes son:
Efectos gastrointestinales: A dosis de 75 mg al día son nulos y a dosis altas se pueden disminuir con comidas antiulcerosas, citoprotectores y fármacos ulcerosos.
Lesión renal: Puede cursar con disminución reversible del filtrado glomerular, insuficiencia renal, nefritis intersticial, necrosis papilar e hiperproteinuria; estos efectos se producen a dosis altas y abusivas tratamientos por largos períodos, cuando se asocia a otros analgésicos como el paracetamol y en el lupus.
alteraciones de la coagulación
Cefaleas.
Náuseas
Alergias
Seudoalergias (asma, rinitis vasomotriz)
Síndrome de Reye: degeneración de grasa del cerebro e hígado en pacientes con varicela y virosis; en estos casos se recomienda administrar paracetamol.
Intoxicación por sobredosis: La sintomatología se inicia con acúfenos entre 20 y 45 mg por 100 ml, náuseas y vómitos a partir de 27 mg por 100 ml, polipnea a más de 35 mg por 100 ml, alteraciones del Sistema Nervioso Central (SNC) a partir de 60 mg por 100 ml y a partir de 100 mg por 100 ml el coma y la muerte (13,14).
Indicaciones actuales
1.- Efecto analgésico: La aspirina está indicada para dolores de intensidad leve y moderada y ante algunos dolores intensos en asociación con analgésicos mayores. Cuando el dolor se acompaña de inflamación es muy eficaz, así como en los que intervienen las prostaglandinas. Para los dolores cancerosos es el medicamento de elección para comenzar la terapia antiálgica. La dosis de aspirina como analgésico oscila entre 500 y 1000 mg cada 6 horas.
2.- En la migraña y cefalea tensional: El tratamiento se basa en evitar los factores desencadenantes, cambios en el estilo de vida y uso de los fármacos. En los episodios agudos se recomiendan 500 y 1000 mg precedidos 15 minutos por 10 mg de metoclopramida; este tratamiento logra abortar el 75 % de las crisis y se puede asociar con cafeína y sedantes. En la profilaxis se recomiendan 500 mg diarios (14, 15).
3.- En las enfermedades articulares: En la fiebre reumática no solo alivia los síntomas, también es capaz de evitar secuelas cardiacas; en la artritis reumatoidea no modifica la historia natural y debe asociarse con un antiinflamatorio de vida media larga; en la artrosis degenerativa mejora el dolor la inflamación y debe asociarse con ejercicios físicos, disminución del peso corporal y rehabilitación. En todas las patologías la dosis debe ser entre 4 y 8 gr a l día y en niños a 100 mg por kilogramos por día (14).
4.- Cardiopatía isquémica: las plaquetas son una causa importante de la agudización de la cardiopatía isquémica, las dosis bajas o la liberación sostenida impiden la afectación de la prostaciclina endotelial. En la angina de pecho estable es extremadamente útil, a pesar de su nombre suele ir progresando y su final es el infarto; los mecanismos de progresión son la placa de ateroma que se rompe, produce una trombosis intramural que no ocluye totalmente y no ocurren síntomas evidentes, posteriormente el cuadro se estabiliza y en lugar del trombo queda una zona estenosada. La aspirina no cambia la angina, pero si disminuye en un 87 % la incidencia del infarto del miocardio. En la angina inestable la obstrucción coronaria es variable y se considera un estado previo al infarto del miocardio, la obstrucción no es total ni persistente y el coágulo suele ser lábil y fragmentable; estudios han demostrado, sin lugar a dudas, que la aspirina reduce la incidencia del infarto entre el 50-70 % de los pacientes con angina inestable (14,15,16).
5.- Tratamiento de la fase aguda del infarto: La aspirina sola o con fibrinolíticos reduce la mortalidad y la reoclusión. Los fribrinolíticos pueden permitir el paso de la sangre y los antitrombóticos pueden mantener el vaso abierto. La primera dosis de aspirina debe administrarse junto con los primeros síntomas. Ensayos clínicos han demostrado que en dosis de 75% a 160 mg diariamente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y angina de pecho crónica y su uso diario por dosis menores por tiempo prolongado, pueden mantener el efecto protector por varios años (9, 17,18). Es también muy útil en la prevención de la reoclusión tras el tratamiento trombolítico, tras una angioplastia intracoronaria, injerto vascular coronario y en los sobrevivientes de un infarto (15).
6.- Enfermedad vascular periférica: Cada vez hay más conocimientos de este tipo de ateroesclerosis se complica con episodios fatales o cerebrales. El tratamiento con aspirina reduce a la mitad el riesgo de oclusión aguda de la extremidad inferior (16).
7.- Enfermedad cerebrovascular: La aspirina a dosis de 75 mg a 160 mg diariamente, previene también los accidentes cerebrovasculares y los ataques de isquemia cerebral transitoria disminuyendo en un 36 % el riesgo de estas afecciones (16,17,19).
8.- Prevención de la demencia senil: la demencia senil es debida a dos causas fundamentales a la enfermedad de Alzheimer y la demencia multiinfarto; a esta última se le atribuye el 47%; de los casos. La aspirina a dosis de 325 mg al día reduce la incidencia de infartos pequeños y mejora el rendimiento intelectual (15, 16).
9.- En la enfermedad valvular cardíaca y fibrilación auricular: La fibrilación auricular en pacientes con valvulopatías reumáticas y en los mayores de 75 años deben tratarse con anticoagulantes. En los pacientes con fibrilación auricular no reumática la aspirina a dosis de 325 diarios reduce en un 81% el riesgo de ictus o embolia y en los pacientes con válvulas protésicas deben asociarse los anticoagulantes y la aspirina (16).
10.-En la diabetes mellitus: Los pacientes que padecen de esta enfermedad tienen un alto riesgo de complicación macrovascular, incluyendo el infarto del miocardio. Al ser tratados con aspirina se reduce el por ciento de ocurrencia del infarto y de eventos cardiovasculares.
Bajas dosis de aspirina (50 mg por día) pueden suprimir grandemente la biosíntesis del Tromboxano en estos pacientes y por tanto, las complicaciones antes mencionadas (8,10,11,14,16,20).
La aspirina en el embarazo
Los trastornos hipertensivos durante el embarazo constituyen una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal, debido a que existe una pérdida progresiva de la refractoriedad vascular a las sustancias presoras y también hay incremento en la síntesis del Tx A2, por lo que la aspirina realiza un efecto profiláctico en bajas dosis (60 mg por día ) sobre la hipertensión arterial. Se piensa que la aspirina se une rápidamente en forma reversible competitiva al sitio de unión del araquidonato e inactiva a la enzima prostaglandina H2 sintetasa (Pg H2 sintetasa). Esta enzima en las plaquetas permanece inactiva por toda la vida de la célula y no se elabora tromboxano. Mediante dosis bajas de aspirina se inhibe la formación de endoperoxidasas y Tromboxano A2, y se interfiere la producción Pg 12 por el endotelio vascular. Las células endoteliales recuperan la habilidad de producir Pg 12 dentro de la primeras seis horas; de esta forma la aspirina mantendría normales las cifras de tensión arterial en el organismo de la gestante hipertensa. No se ha precisado hasta qué punto resulta beneficioso tratar durante el embarazo a mujeres con hipertensión crónica moderada; muchos autores estiman que tratarlas reduce las posibilidades de hospitalización y la eclampsia sobreañadida.
También podemos decir que teniendo en cuenta que la aspirina mejora la circulación uteroplacentaria es lógico pensar que esté favorecido al intercambio de nutrientes de la madre al feto por lo que reduce la prematuridad y el CIUR, restableciendo el equilibrio uteroplacentario de tromboxano A y prostaciclina (20,21,22).
Otras nuevas indicaciones:
1.- Trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar: La trombosis venosa profunda es un grave problema de la cirugía de la cadera ya que hasta el 50 % de los intervenidos quirúrgicamente la presentan y muchos de ellos sufrirán un tromboembolismo pulmonar que pudiere ser mortal. La trombosis de la vena femoral suele ser la que tiene más graves consecuencias y es prevenida por la aspirina a dosis de 500 mg cada 12 horas desde el día anterior a la intervención (9,11).
2.- Cánulas arteriovenosas permanentes de diálisis: Los pacientes con insuficiencia renal que deben seguir un tratamiento con diálisis son portadores de cánulas arteriovenosas que con frecuencia se obstruyen, lo cual es evitado con 85 mg de aspirina al día (9).
3.- Cáncer: El cáncer de colon es la neoplasia más frecuente de los no fumadores en los Estados Unidos. Al año se diagnostican 156 000 nuevos casos y mueren por esta causa 60 000 personas al año. Varios estudios realizados por la Sociedad Americana del Cáncer mostraron que la ingestión continuada de aspirina reduce la mortalidad por cáncer de colon en un 50 % y podría evitar, solo en los Estados Unidos, 24 000 muertes anuales. Sin embargo, no se sabe nada de la dosificación y la relación causa-efecto de la aspirina con respecto al cáncer intestinal. Se piensa que el efecto bloqueador de las prostaglandinas podría demorar el crecimiento tumoral en un cáncer eminentemente irritativo e inflamatorio. También ha tenido éxito en el tratamiento de cáncer de mama, pues se sabe que después de una operación en pacientes que padecen esta enfermedad y con posterior radioterapia, la aspirina contribuye en gran medida a la regeneración del sistema inmunológico, ya que estimula la formación de glóbulos blancos (14, 23).
4.- Obesidad: es un trabajo publicado en la Revista "International Journal of Obesity", investigadores ingleses aumentaron el gasto metabólico en mujeres obesas para adelgazar, la administración de efedrina logró aumentar su metabolismo basal, pero si se añadían 300 mg de aspirina al día era mucho mayor (10).
5.- SIDA: La aspirina puede bloquear la replicación del virus del SIDA. Los salicilatos interrumpen también el círculo vicioso e infección en el intestino de personas con SIDA asintomático. La dosis a emplear es de 4 mg al día está dentro del rango antiinflamatorio (14).
Los estudios sobre el ácido acetil salicílico continúan pues a medida que progresan las investigaciones se descubren los nuevos efectos beneficiosos. Todo lo anterior conduce a pensar que utilizada racionalmente, la aspirina puede ser una droga maravillosa (9).
CONCLUSIONES
1.-Desde el punto de vista farmacológico la aspirina es un medicamento con una buena tolerancia por el organismo, amplio margen de seguridad y de fácil manejo por el médico de asistencia.
2.- La aspirina constituye un pilar fundamental en el tratamiento de muchas enfermedades crónicas no transmisibles, como la cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus y otras.
3.- Se ha podido comprobar que es beneficiosa para la prevención de la preeclampsia en mujeres en estado de gestación a dosis de 60 mg diariamente.
4.- Este medicamento presenta nuevas indicaciones como son: la trombosis venosa, tromboembolismo pulmonar, cáncer de colon mama y SIDA, entre otras, en las cuales su efectividad, dosis y tiempo de tratamiento están pro precisar.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Stroke Prevention in arterial fibrilation investigators. Preliminary report of the strokes prevention in atrial fibrillation study. N Engl J Med 1990; 322: 863-68
kahn Jk. Tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular. JANO 1993. Vol XLV (1043): 39-42.
Williard JE, Lage RA, Hillis LD. The use of aspirin in ischemic heart desease. N Engl J Med 1992. 327: 175-81.
ISIS-3. Third International study of Infartc Survical. Collaborative Grup: a randomized comparison of streptokinase versus tissue plasminogen activator. Lancet 1992. 339: 753-70.
Brooks PM. Tratamiento clásico de la artritis reumatoide. Lancet 1993. 22: 350-54.
Castelmam M. An aspirin a day. What can you do to prevent heart attack and cancer. New YorK: Hyperion ; 1993. 45-47.
Vane JR, Botting RM. Aspirin an salicylates. London: Chapman & Hail Medical; 1992.
Vane JR, Inhibition of prostaglandine Synthesis as mechanism of action for aspirin like drugs. Nature 1971; 231: 232-35.
Investig clin. 38(2): 59-61, Jun 1997.
Smith JB. Aspirin selectively inhibits prostaglandine production. Nature 1971. 231: 235-38.
Patrono C. Drug therapy: aspirin as an antiplatelet drug. New Engl J Med. 1994; 330(18):1287-94.
Jimenez AH. Rapidity and duration de platelet supervission in young men. Am J Cardiol.1992, 258-62.
Willard JE. The use of aspirina in ischemic disease. New Engl Med J; 1992. 377: 175-81.
De Gateo E. Farmacología de la inhibición plaquetaria en humanos. Circulation 1985; 72: 1185-93.
Fuster V, Vokonas PS. Aspirin as a therapeutic agent. Circulation 1993. 658-75.
Clarke RJ, Mayo G. Supressionm of tromboxane A2. New Engl J Med 1994; 325: 1137-41.
Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B et al. Aspirin to prevent myocardial infarction in angina rectoris. ACP J Club 118 (Supp 3 A. I.M): 73 1993.
---------- Acetylsalicylic acid: a protective effect against colorectal cancer. WHO. Drug Infor 1995; 9(4): 210-216.
Schiff E, Barkai G, ben baruch G, Mashiach S. Low dose aspirin does not influence the cliniocal course of women with mild pregnancy-induced hypertension. Obstest gynecol. 76 (5 part 1):742-744. Nov. 1990.
_______ Utilizaría usted la aspirina para la prevención de la preeclampsia?. Rev. Cub. Med. General Integ 1994; 10 (1): 96.
Rodríguez m, garcía L, Valdés E, Hernández J. Profilaxis de la hipertensión arterial tipo III con el uso de la aspirina. Rev. Cub. Obstet. y Ginecol 1997; 23(2-3):115-119.
García D. La aspirina, un viejo medicamento que no pierde vigencia. Rev. Cub Cardiol Cir Cardiovasc 1993; 7 (1): 4-5.
FARMACOS ANALGESICOS-RESUMEN
RESUMEN DE FARMACOLOGIA
FARMACOS ANALGÉSICOS-ANTITÉRMICOS-ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS CARACTERÍSTICAS GENERALES
A)Estructura química:
Productos con notables diferencias en su estructura química pero que comparten un mismo mecanismo de acción.
B) Mecanismo de acción:
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la cicloooxigenasa del ácido araquidónico. Diferencias entre fármacos dependiendo del mecanismo de inhibición de la enzima y de la selectividad tisular. Ciclooxigenasas tipo 1 y 2: diferencias en su papel fisiológico y su sensibilidad a fármacos.
C)Clasificación:
§ Inhibidores NO selectivos de la COX-1 y COX-2: Salicilatos, paracetamol y derivados, dipirona, ibuprofeno y análogos, diclofenaco y análogos, derivados indolacéticos, oxicames, otros AINEs
§ Inhibidores selectivos de la COX-2: Coxibs.
D) Efectos farmacológicos:
- Analgésico: Frente a dolores de intensidad leve a moderada. Mecanismo periférico y componente central. Diferencias según el fármaco y el tipo de dolor.
- Antipirético: Disminuyen la fiebre causada por pirógenos pero no causan hipotermia. Efecto a nivel hipotalámico.
- Antiinflamatorio: Variable de unos fármacos a otros. Generalmente se requieren dosis más altas que para los efectos anteriores.
- Antiagregante plaquetario: Máximo con ácido acetilsalicílico y derivados. Papel de la inhibición irreversible de la síntesis de tromboxano A2
- Otros efectos: prolongación de la gestación, otros.
E) Reacciones adversas:
- Irritación gastrointestinal: Diferencias en la incidencia y gravedad según fármacos. Manifestaciones. Prevención y tratamiento.
- Renales: Alteraciones agudas: Retención de agua y electrolitos, otras. Derivadas del bloqueo de la COX-1 y COX-2. Nefropatía por consumo crónico de analgésicos.
- Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas: Problema de las reacciones cruzadas pseudoalérgicas. Diferencias en el mecanismo de producción y el grado de sensibilización cruzada.
- Otras: Fenómenos hemorrágicos, alteraciones hepáticas, neurológicas y hematológicas, otras.
F) Interacciones
§ Mediadas por mecanismos renales: Disminución de la excreción renal de litio y de metotrexato. Disminución de los efectos de antihipertensivos y diuréticos
§ Mediadas por otros mecanismos: Aumento de los efectos de hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales
I) CARATERÍSTICAS PARTICULARES DE LOS AINEs
A) INHIBIDORES DE LA COX-1 Y COX-2
A.1) SALICILATOS
Ácido acetilsalicílico y derivados, fosfosal:
Uso como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Empleo como antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico.
Administración oral o parenteral (acetilsalicilato de lisina). Hidrólisis a ácido salicílico. Metabolismo saturable y excreción renal pH-dependiente del salicílico.
Toxicidad: Irritación gastrointestinal, hemorragias, reacciones alérgicas y pseudoalérgicas. Síndrome de Reye. Intoxicación (salicilismo): Efectos metabólicos, respiratorios y neurológicos.
A.2) PARACETAMOL Y DERIVADOS
Paracetamol y propacetamol (profármaco):
Analgésicos y antipiréticos, sin actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
Perfil de toxicidad peculiar: Mínimos efectos gastrointestinales, hemorrágicos y de hipersensibilidad. Intoxicación aguda grave (por metabolito tóxico): manifestaciones retardadas. Utilidad de la N-acetil-cisteína (antes de 12 h).
A.3) METAMIZOL (DIPIRONA)
Analgésico y antipirético. Menor toxicidad gastrointestinal y hemorrágica que salicilatos. Riesgo de agranulocitosis.
A.4) IBUPROFENO Y ANÁLOGOS:
Ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno: Actividad analgésica, antiinflamatoria (naproxeno) y antipirética. Elevada unión a proteínas plasmáticas y marcado metabolismo hepático. Toxicidad cualitativamente similar a la del resto de AINE, pero en general mejor tolerados.
A.5) DICLOFENACO Y SIMILARES
Diclofenaco, aceclofenaco: Analgésicos y antiinflamatorios (vía oral o parenteral). Características farmacocinéticas y toxicidad semejante a la del ibuprofeno y análogos. Aumento de transaminasas.
Ketorolaco: Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria. Eliminación renal en una elevada proporción. Riesgo de hemorragias digestivas.
A.6) OXICAMS
Piroxicam, tenoxicam: Marcada actividad antiinflamatoria. Vida media muy larga. Elevada incidencia de irritación gastrointestinal.
Meloxicam: Antiinflamatorio con inhibición preferente de la COX2. Larga vida media. Mejor tolerancia gastrointestinal.
B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
Celecoxib y parecoxib (profármaco): Analgésicos (especialmente parecoxib, vía parenteral) y antiinflamatorios. Marcado metabolismo hepático. Buena tolerancia gastrointestinal. Frecuente retención de sodio y agua. Riesgo de tromboembolismo (no inhiben la COX plaquetaria). Teratógenos en animales. Inhibidores del CYP2D6.
II) OTROS FÁRMACOS ANALGÉSICOS
A) ANTIDEPRESIVOS:
Efecto analgésico independiente del antidepresivo, a dosis menores y con menor periodo de latencia. Uso en diversos tipos de dolor crónico.
B) ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina. Particularmente útiles en dolores neuropáticos.
C) OTROS FÁRMACOS:
Capsaicina: Uso exclusivamente tópico. Depleciona de sustancia P las fibras aferentes primarias de los nociceptores. Eficacia en dolores neuropáticos localizados (tras administración mantenida)
FARMACOS ANALGÉSICOS-ANTITÉRMICOS-ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEROIDEOS CARACTERÍSTICAS GENERALES
A)Estructura química:
Productos con notables diferencias en su estructura química pero que comparten un mismo mecanismo de acción.
B) Mecanismo de acción:
Inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de la cicloooxigenasa del ácido araquidónico. Diferencias entre fármacos dependiendo del mecanismo de inhibición de la enzima y de la selectividad tisular. Ciclooxigenasas tipo 1 y 2: diferencias en su papel fisiológico y su sensibilidad a fármacos.
C)Clasificación:
§ Inhibidores NO selectivos de la COX-1 y COX-2: Salicilatos, paracetamol y derivados, dipirona, ibuprofeno y análogos, diclofenaco y análogos, derivados indolacéticos, oxicames, otros AINEs
§ Inhibidores selectivos de la COX-2: Coxibs.
D) Efectos farmacológicos:
- Analgésico: Frente a dolores de intensidad leve a moderada. Mecanismo periférico y componente central. Diferencias según el fármaco y el tipo de dolor.
- Antipirético: Disminuyen la fiebre causada por pirógenos pero no causan hipotermia. Efecto a nivel hipotalámico.
- Antiinflamatorio: Variable de unos fármacos a otros. Generalmente se requieren dosis más altas que para los efectos anteriores.
- Antiagregante plaquetario: Máximo con ácido acetilsalicílico y derivados. Papel de la inhibición irreversible de la síntesis de tromboxano A2
- Otros efectos: prolongación de la gestación, otros.
E) Reacciones adversas:
- Irritación gastrointestinal: Diferencias en la incidencia y gravedad según fármacos. Manifestaciones. Prevención y tratamiento.
- Renales: Alteraciones agudas: Retención de agua y electrolitos, otras. Derivadas del bloqueo de la COX-1 y COX-2. Nefropatía por consumo crónico de analgésicos.
- Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas: Problema de las reacciones cruzadas pseudoalérgicas. Diferencias en el mecanismo de producción y el grado de sensibilización cruzada.
- Otras: Fenómenos hemorrágicos, alteraciones hepáticas, neurológicas y hematológicas, otras.
F) Interacciones
§ Mediadas por mecanismos renales: Disminución de la excreción renal de litio y de metotrexato. Disminución de los efectos de antihipertensivos y diuréticos
§ Mediadas por otros mecanismos: Aumento de los efectos de hipoglucemiantes orales y anticoagulantes orales
I) CARATERÍSTICAS PARTICULARES DE LOS AINEs
A) INHIBIDORES DE LA COX-1 Y COX-2
A.1) SALICILATOS
Ácido acetilsalicílico y derivados, fosfosal:
Uso como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Empleo como antiagregante plaquetario del ácido acetilsalicílico.
Administración oral o parenteral (acetilsalicilato de lisina). Hidrólisis a ácido salicílico. Metabolismo saturable y excreción renal pH-dependiente del salicílico.
Toxicidad: Irritación gastrointestinal, hemorragias, reacciones alérgicas y pseudoalérgicas. Síndrome de Reye. Intoxicación (salicilismo): Efectos metabólicos, respiratorios y neurológicos.
A.2) PARACETAMOL Y DERIVADOS
Paracetamol y propacetamol (profármaco):
Analgésicos y antipiréticos, sin actividad antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.
Perfil de toxicidad peculiar: Mínimos efectos gastrointestinales, hemorrágicos y de hipersensibilidad. Intoxicación aguda grave (por metabolito tóxico): manifestaciones retardadas. Utilidad de la N-acetil-cisteína (antes de 12 h).
A.3) METAMIZOL (DIPIRONA)
Analgésico y antipirético. Menor toxicidad gastrointestinal y hemorrágica que salicilatos. Riesgo de agranulocitosis.
A.4) IBUPROFENO Y ANÁLOGOS:
Ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno: Actividad analgésica, antiinflamatoria (naproxeno) y antipirética. Elevada unión a proteínas plasmáticas y marcado metabolismo hepático. Toxicidad cualitativamente similar a la del resto de AINE, pero en general mejor tolerados.
A.5) DICLOFENACO Y SIMILARES
Diclofenaco, aceclofenaco: Analgésicos y antiinflamatorios (vía oral o parenteral). Características farmacocinéticas y toxicidad semejante a la del ibuprofeno y análogos. Aumento de transaminasas.
Ketorolaco: Mayor actividad analgésica que antiinflamatoria. Eliminación renal en una elevada proporción. Riesgo de hemorragias digestivas.
A.6) OXICAMS
Piroxicam, tenoxicam: Marcada actividad antiinflamatoria. Vida media muy larga. Elevada incidencia de irritación gastrointestinal.
Meloxicam: Antiinflamatorio con inhibición preferente de la COX2. Larga vida media. Mejor tolerancia gastrointestinal.
B) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA COX-2
Celecoxib y parecoxib (profármaco): Analgésicos (especialmente parecoxib, vía parenteral) y antiinflamatorios. Marcado metabolismo hepático. Buena tolerancia gastrointestinal. Frecuente retención de sodio y agua. Riesgo de tromboembolismo (no inhiben la COX plaquetaria). Teratógenos en animales. Inhibidores del CYP2D6.
II) OTROS FÁRMACOS ANALGÉSICOS
A) ANTIDEPRESIVOS:
Efecto analgésico independiente del antidepresivo, a dosis menores y con menor periodo de latencia. Uso en diversos tipos de dolor crónico.
B) ANTIEPILÉPTICOS:
Carbamazepina, gabapentina, pregabalina. Particularmente útiles en dolores neuropáticos.
C) OTROS FÁRMACOS:
Capsaicina: Uso exclusivamente tópico. Depleciona de sustancia P las fibras aferentes primarias de los nociceptores. Eficacia en dolores neuropáticos localizados (tras administración mantenida)
sábado, 4 de abril de 2009
POSOLOGIA PEDIATRICA EN ESTOMATOLOGIA
Posología pediátrica en Estomatología
CD. Luis Lazo Mercado
Las dosis se calculan por lo general según el peso corporal (en kilogramos) o según los siguientes intervalos de edad:
primer mes (neonato)
hasta 1 año (lactante)
de 1 a 12 años (niños)
adolescentes (de 12 a 18 años)
Si no se especifica la edad, el término «niño» se aplica a las personas de hasta 12 años.
CÁLCULO DE LA DOSIS. Las dosis pediátricas se pueden calcular a partir de las dosis para adultos tomando la edad, el peso corporal, la superficie corporal, o una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal.
Cálculo de la dosis para POSOLOGIA INFANTIL
♠ Fórmula de Clarck:
Dosis infantil = peso x dosis de adulto
70
Cuando no se dispone de balanza para pesar al niño; puede aplicarse el siguiente metodo
Peso= (edad x 2) + 9
♠ Fórmula de Augsberger:
Dosis infantil: 4 x edad en años + 20 % de la dosis para adultos.
Conviene señalar que estas reglas, como otras, son aproximadas
Es necesario que se recuerde que la edad no puede utilizarse como criterio exclusivo para el cálculo de la dosis.
Con drogas muy potentes debe considerarse el peso.
Además es necesario observar la sensibilidad individual con las diferentes drogas.
El peso corporal se puede usar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo que los adultos debido a su mayor metabolismo. Hay que tener en cuenta también otros problemas. Por ejemplo, el cálculo según el peso corporal de los niños obesos puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se calcula a partir del peso ideal, de acuerdo con la altura y la edad.
Peso Ideal
Una forma de obtener ese dato en forma rápida y sin la necesidad de recurrir a las tablas es a través del cálculo del índice de masa corporal (IMC). Este índice relaciona el peso (en kg) con la talla (en metros) de una persona. La fórmula es:
Peso (en kg)
Talla2 (en mts)
De acuerdo al número que se obtiene con esa cuenta, se puede categorizar a la persona en:
· Delgadez: cuando da menos de 18,5.
· Peso normal, sano o saludable: cuando da entre 18,5 y 24,9.
· Sobrepeso: cuando el resultado está entre 25 y 29,9
· Obesidad: cuando se obtiene un número entre 30 y 39,9
· Obesidad Mórbida: cuando el resultado es > 40
Como se observa, el peso normal, sano o saludable, no es un único valor, sino que implica un rango de pesos ideales.
Otra opción para obtener el peso ideal es a través de la Ecuación de Hamwi. Esta fórmula no tiene en cuenta la contextura de la persona, por eso, puede considerarse que los resultados que se obtienen son, en algunos casos, exigentes.
Esta ecuación consiste en:
· Se calcula que una mujer de 150 cm de talla debería pesar 45,5 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,27 kg. Por ejemplo, una mujer de 160 cm, supera en 10 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 4 = 9,08 kg. Por lo tanto, en ella, el peso ideal sería 45,5 + 9,08 = 54,58 kg.
· La formula seria la siguiente
· Peso Ideal =45.35 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.267
· Se calcula que un hombre de 150 cm de talla debería pesar 47,7 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,72 kg. Por ejemplo, un hombre de 180 cm supera en 30 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 12 = 32,64 kg. Por lo tanto, en él, el peso ideal sería 47,7 + 32,64 = 80,34 kg.
· La formula seria la siguiente
Peso Ideal =48.08 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.720
La superficie corporal permite un cálculo más preciso de las dosis pediátricas que el peso corporal, ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la superficie corporal. La superficie corporal media de una persona de 70 kg es de 1,8 m2 aproximadamente. Según esto, para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente fórmula:
Dosis aproximada = (superficie corporal (m2) * dosis del adulto)
1,8
Se pueden calcular valores más precisos de la superficie corporal a partir de la altura y el peso mediante un nomograma (p. ej., J. Insley, A Paediatric Vade-Mecum, 13th Edition, London, Arnold, 1996).
Cuando no conste la dosis infantil, los prescriptores acudirán a un centro de información de medicamentos o consultarán una edición actual de un texto especializado sobre uso de medicamentos en pediatría.
INTERVALO POSOLÓGICO. Los antibacterianos se administran generalmente en intervalos regulares a lo largo del día. Se permite cierta flexibilidad con los niños para evitar despertarlos durante la noche. Por ejemplo, la dosis nocturna se puede administrar cuando los padres se vayan a la cama.
Cuando se usen fármacos nuevos o potencialmente tóxicos, se respetarán escrupulosamente las dosis recomendadas por los laboratorios.
CD. Luis Lazo Mercado
Las dosis se calculan por lo general según el peso corporal (en kilogramos) o según los siguientes intervalos de edad:
primer mes (neonato)
hasta 1 año (lactante)
de 1 a 12 años (niños)
adolescentes (de 12 a 18 años)
Si no se especifica la edad, el término «niño» se aplica a las personas de hasta 12 años.
CÁLCULO DE LA DOSIS. Las dosis pediátricas se pueden calcular a partir de las dosis para adultos tomando la edad, el peso corporal, la superficie corporal, o una combinación de estos factores. Los métodos más fiables son los que se basan en la superficie corporal.
Cálculo de la dosis para POSOLOGIA INFANTIL
♠ Fórmula de Clarck:
Dosis infantil = peso x dosis de adulto
70
Cuando no se dispone de balanza para pesar al niño; puede aplicarse el siguiente metodo
Peso= (edad x 2) + 9
♠ Fórmula de Augsberger:
Dosis infantil: 4 x edad en años + 20 % de la dosis para adultos.
Conviene señalar que estas reglas, como otras, son aproximadas
Es necesario que se recuerde que la edad no puede utilizarse como criterio exclusivo para el cálculo de la dosis.
Con drogas muy potentes debe considerarse el peso.
Además es necesario observar la sensibilidad individual con las diferentes drogas.
El peso corporal se puede usar para calcular las dosis expresadas en mg/kg. Los niños pequeños pueden necesitar una dosis más alta por kilogramo que los adultos debido a su mayor metabolismo. Hay que tener en cuenta también otros problemas. Por ejemplo, el cálculo según el peso corporal de los niños obesos puede dar lugar a la administración de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se calcula a partir del peso ideal, de acuerdo con la altura y la edad.
Peso Ideal
Una forma de obtener ese dato en forma rápida y sin la necesidad de recurrir a las tablas es a través del cálculo del índice de masa corporal (IMC). Este índice relaciona el peso (en kg) con la talla (en metros) de una persona. La fórmula es:
Peso (en kg)
Talla2 (en mts)
De acuerdo al número que se obtiene con esa cuenta, se puede categorizar a la persona en:
· Delgadez: cuando da menos de 18,5.
· Peso normal, sano o saludable: cuando da entre 18,5 y 24,9.
· Sobrepeso: cuando el resultado está entre 25 y 29,9
· Obesidad: cuando se obtiene un número entre 30 y 39,9
· Obesidad Mórbida: cuando el resultado es > 40
Como se observa, el peso normal, sano o saludable, no es un único valor, sino que implica un rango de pesos ideales.
Otra opción para obtener el peso ideal es a través de la Ecuación de Hamwi. Esta fórmula no tiene en cuenta la contextura de la persona, por eso, puede considerarse que los resultados que se obtienen son, en algunos casos, exigentes.
Esta ecuación consiste en:
· Se calcula que una mujer de 150 cm de talla debería pesar 45,5 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,27 kg. Por ejemplo, una mujer de 160 cm, supera en 10 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 4 = 9,08 kg. Por lo tanto, en ella, el peso ideal sería 45,5 + 9,08 = 54,58 kg.
· La formula seria la siguiente
· Peso Ideal =45.35 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.267
· Se calcula que un hombre de 150 cm de talla debería pesar 47,7 kg. Por cada 2,5 cm que supera los 150 cm de talla, se le suman 2,72 kg. Por ejemplo, un hombre de 180 cm supera en 30 cm los 150 cm de talla; o sea, deben agregarse 2,27 kg x 12 = 32,64 kg. Por lo tanto, en él, el peso ideal sería 47,7 + 32,64 = 80,34 kg.
· La formula seria la siguiente
Peso Ideal =48.08 + ( (H – 152.4)/2.54 ) X 2.720
La superficie corporal permite un cálculo más preciso de las dosis pediátricas que el peso corporal, ya que muchos fenómenos fisiológicos guardan una mayor correlación con la superficie corporal. La superficie corporal media de una persona de 70 kg es de 1,8 m2 aproximadamente. Según esto, para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente fórmula:
Dosis aproximada = (superficie corporal (m2) * dosis del adulto)
1,8
Se pueden calcular valores más precisos de la superficie corporal a partir de la altura y el peso mediante un nomograma (p. ej., J. Insley, A Paediatric Vade-Mecum, 13th Edition, London, Arnold, 1996).
Cuando no conste la dosis infantil, los prescriptores acudirán a un centro de información de medicamentos o consultarán una edición actual de un texto especializado sobre uso de medicamentos en pediatría.
INTERVALO POSOLÓGICO. Los antibacterianos se administran generalmente en intervalos regulares a lo largo del día. Se permite cierta flexibilidad con los niños para evitar despertarlos durante la noche. Por ejemplo, la dosis nocturna se puede administrar cuando los padres se vayan a la cama.
Cuando se usen fármacos nuevos o potencialmente tóxicos, se respetarán escrupulosamente las dosis recomendadas por los laboratorios.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)
