PRACTICA EXPERIMENTAL 2
ANESTESIA GENERAL
I. OBJETIVOS
1. Evidenciar los conocimientos sobre anestesia y que se reconozcan los periodos de esta a través de las modificaciones fisiológicas que produce.
2. Determinar los periodos de latencia, de efecto, de ataxia, pre-decúbito, decúbito (fase I y fase II), post-decúbito y respuesta total con y sin premedicación anestésica.
3. Observar las ventajas de la premedicación en la anestesia general, con y sin la acción de un tranquilizante y un anticolinérgico.
II. CONCEPTOS QUE EL ALUMNO DEBE CONOCER ANTES DE L PRACTICA
III. MATERIALES Y METODOS
Materiales:
a) Animales: 2 conejos grandes (aprox. 2 kg de peso)
b) Fármacos: Ketamina inyectable x 10ml (50mg/ml)
Diazepam o Midazolam inyectable (5 mg/ml)
Atropina inyectable x 1 ml (0.5mg/ml)
c) Jeringas descartables de tuberculina, campos y linterna.
Métodos:
- Pesamos a los dos conejos con una balanza, el negro pesaba 1700 gr y el plomo 2000 gr. El manejo del conejo fue tomándolo por el lomo y las patas, para evitar su movimiento.
- Se hicieron los cálculos matemáticos para la administración del fármaco, según el peso de cada conejo.
- Calculo de la dosis PA mg/kg en el experimento:
IV. PROCEDIMIENTOS
- Se trabajó con 2 conejos a los que se sometió a la anestesia general, registrándose previamente el comportamiento basal: actividad (generalmente disminuida), estado anímico (timidez, depresión), incapacidad de dormir y los parámetros fisiológicos a controlar.
- En uno de los conejos se utilizó medicación preanestésica, en el conejo plomo, Diazepam a la dosis de 1 mg/kg por vía Intramuscular, 30 minutos antes de administrar la Ketamina a 20 mg/kg también por vía intramuscular; potenciándose el efecto de ambos.
- Al segundo conejo (negro), se le inyectó Sulfato de Atropina a la dosis de 0.05 mg/kg vía intramuscular, lo que controla el exceso de secreción salival (efecto secundario de la Ketamina).
- A los dos conejos se le administró por vía intramuscular Ketamina que le producirá sedación e inmovilización pero no relajación muscular ni la analgesia suficiente para una cirugía.
-
V. RESULTADOS
VI. DISCUSION
VII. CONCLUSIONES
VIII. RECOMENDACIONES
IX. BIBLIOGRAFIA
- Farmacología de Goodman y Gilman
- Farmacología de Malgor-Valsecia
- www.google.com
lunes, 6 de abril de 2009
ANAFILAXIA
Anafilaxia
Características:
Urticaria, Enrojecimiento
Taquicardia, Hipotensión
Broncoespasmo
Manejo inmediato:
Suspender la administración de la droga sospechosa
Pedir ayuda
Oxígeno al 100 %. Considerar intubación y ventilación
ADRENALINA: 1-2 mcg/kg (1 mg en 10 cc de suero fisiol.:1 cc = 0.1 mg = 100mcg)
Expansión de volumen intravascular. Mejor coloides
Considerar masage cardiaco
Manejo secundario:
1. SALBUTAMOL: 250 mcg iv, seguir con 5-20 mcg/min. o Terbutamina o aminofilina.
2. HIDROCORTISONA 500 mg iv o METILPREDNISOLONA 2g
3. CLOFENIRAMINA 20 mg iv
4. Si hay acidosis severa bicarbonato
5.Seguir con perfusión de Adrenalina a 0.02 - 0.2 mcg/kg/min y Noradrenalina a 0.002 - 0.2 mcg/kg/min
Dr. Luis Lazo M.
Catedra de Farmacología
UNFV
Características:
Urticaria, Enrojecimiento
Taquicardia, Hipotensión
Broncoespasmo
Manejo inmediato:
Suspender la administración de la droga sospechosa
Pedir ayuda
Oxígeno al 100 %. Considerar intubación y ventilación
ADRENALINA: 1-2 mcg/kg (1 mg en 10 cc de suero fisiol.:1 cc = 0.1 mg = 100mcg)
Expansión de volumen intravascular. Mejor coloides
Considerar masage cardiaco
Manejo secundario:
1. SALBUTAMOL: 250 mcg iv, seguir con 5-20 mcg/min. o Terbutamina o aminofilina.
2. HIDROCORTISONA 500 mg iv o METILPREDNISOLONA 2g
3. CLOFENIRAMINA 20 mg iv
4. Si hay acidosis severa bicarbonato
5.Seguir con perfusión de Adrenalina a 0.02 - 0.2 mcg/kg/min y Noradrenalina a 0.002 - 0.2 mcg/kg/min
Dr. Luis Lazo M.
Catedra de Farmacología
UNFV
REANIMACION CARDIOVASCULAR
GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
El paro cardiorrespiratorio (PCR) en niños, es causado frecuentemente por hipoxemia. Pronóstico malo. La mayoría de los PCR ocurren en niños menores de 1 año con patologías como: insuficiencia respiratoria aguda (asfixia por inmersión o bronconeumonias), TEC, síndrome de muerte súbita, politraumatismo con compromiso de vía aérea, sofocación por cuerpo extraño, etc.
DEFINICION
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es la aplicación de tratamientos mecánicos y farmacológicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea.
Reanimación Cardiopulmonar Básica
Medidas básicas para preservar la vida. El tratamiento del PCR comienza una vez realizado el diagnóstico.
1.- Certificar pérdida de conciencia y dificultad respiratoria
2.- Llamar, pedir ayuda sin abandonar al paciente; reanimar por un
minuto y volver a pedir ayuda.
3.- Proteger la cabeza y el cuello del paciente para favorecer la
ventilación y evitar mayores daños al SNC.
Secuencia de la reanimación:
A. Vía aérea permeable (A de Airway)
B. Respiración (B de Breathing)
C. Circulación (C de Circulation)
A. Vía aérea permeable
Posición: decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con cuidado cabeza y columna cervical.
Abrir la boca para observar si respira. se examina y retiran objetos o secreciones visibles.
Extender la cabeza y levantar el mentón (posición de olfateo).
Si el niño no respira, pasar a etapa B.
B. Respiración
Iniciar de inmediato respiración artificial boca a boca o boca a boca-nariz en el lactante. Dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 seg de duración.
La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar a un niño con PCR.
El volumen de aire a insuflar es el que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal.
Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración). Si no se expande el tórax, sospechar obstrucción de vía aérea por falta de extensión del cuello y tracción de la mandíbula. Si se corrige la posición y persiste el problema, sospechar cuerpo extraño en la vía aérea y realizar maniobras para su extracción (Heimlich). En forma concomitante constatar latido cardíaco.
C. Circulación
La ausencia o inefectividad de la contractibilidad cardiaca se reconoce por falta de pulso en las grandes arterias (niño <> 1 año arteria carótida). Si existe pulso sin que el niño respire, continuar con respiración artificial, hasta la aparición de respiración espontánea.
EDAD
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
20
> 1 año
15
MASAJE CARDÍACO: debe comprimir continua y rítmicamente el tórax para impulsar la sangre hacia los órganos y debe acompañarse de respiración artificial. Se inicia cuando el pulso está ausente o hay bradicardia grave (F.C < de 60 en el lactante).
EDAD
ZONA
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
Sobre esternón con dedo índice y anular un dedo por debajo línea intermamilar
100
Relación 5:1 (2 reanimadores) y 15:2 con 1 reanimador
> 1 año
1/3 inferior del tórax con talón de la mano
> 8 años
Apoyar una mano sobre la otra con brazos extendidos ejercer compresión con el peso del cuerpo
La fuerza del masaje a cualquier edad debe ser la necesaria para hundir 2 el diámetro anteroposterior del tórax.
Controlar cada 2 minutos la respuesta del paciente, suspendiendo la RCP básica por 5 segundos para comprobar el pulso y la respiración.
Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Se realiza cuando se dispone de material adecuado y personal entrenado para optimizar la RCP básica. Sus objetivos son establecer una ventilación y actividad cardiaca eficaces para la estabilización hemodinámica.
La RCP avanzada comprende los siguientes pasos:
· Optimización de la vía aérea y ventilación
· Obtener vía para la administración de drogas y fluidos
· Administración de fármacos
· Administración de fluidos
· Monitorización del ECG
Optimización de la vía aérea y ventilación
Siempre debe seguir los siguientes pasos:
1. Introducir una cánula orofaringea para evitar que la parte posterior de la lengua colapse la vía aérea al caerse hacia atrás.
2. Aspiración de secreciones de boca y faringe
3. Ventilación con bolsa y mascarilla empleando resucitadores manuales que tengan bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, lo que permite concentraciones de oxígeno superior al 90% con 15 litros/minuto.
4. Intubación endotraqueal: la vía de elección es la orotraqueal por su rapidez, ya que las maniobras de RCP no deben interrumpirse más de 30 segundos.
Métodos alternativos: la mascarilla laríngea puede ser útil en situaciones de difícil acceso a la vía aérea por falta de visualización (traumatismos, malformaciones orofaciales), por atrapamiento de la víctima o inexperiencia del reanimador en la intubación. Cuando no es posible intubar al paciente por la existencia de un traumatismo de cara o edema de glotis está indicada la cricoidotomía.
Recordar que durante la ventilación instrumental debe seguir el masaje cardíaco.
Obtener vía para la infusión de drogas y fluidos
· Preferir venas periféricas (no interfieren con las maniobras de RCP).
· Si no consigue un acceso venoso en 90 segundos utilizar la vía intraosea (IO).
· Se utiliza la vía intratraqueal (IT) para la administración de drogas (adrenalina, atropina, lidocaína y naloxona), cuando no se dispone de otra vía; no se pueden administrar bicarbonato ni fluidos. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces superior a la recomendada como dosis inicial por vía IV (0,1 mg/kg). Se inyecta directamente dentro del TET y posteriormente insuflar varias veces para distribuirla por toda la superficie alveolar.
· La vía venosa central de elección (VVC) en RCP es la femoral, ya que no interfiere con las maniobras de resucitación y no presenta complicaciones (neumotórax o hemotórax). Se instala cuando fracasa la vía periférica o sus alternativas.
· En recién nacidos debe utilizar la vena umbilical y la IT.
Administración de fármacos
Adrenalina es la droga más importante en la RCP, indicada en el PCR con cualquier ritmo electrocardiográfico. Dosis inicial: 0,1 ml/kg de Adrenalina diluida al 1/10.000 (1 amp. de 1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). Las dosis siguientes son 0,1 ml/kg de Adrenalina sin diluir (Adrenalina al 1/1000) y se administran cada 3 minutos pues su efecto es muy rápido. Dosis máxima de Adrenalina por dosis es 5 mg.
En bradicardia por estimulación vagal y en bloqueo AV completo, administrar Atropina (0,01-0,03 mg/kg).
Bicarbonato de Sodio está indicado en PCR prolongados (> 10 minutos) o acidosis con PH < 7,10. Debe estar con adecuada ventilación para eliminar el CO2 procedente de la disociación del bicarbonato. Dosis: 1 meq/kg diluido al ½ , infundido lentamente.
Arritmias ventriculares y PCR con Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso refractarias a desfibrilación usar Lidocaina (1 mg/kg)
Fluidos
· Los niños en PCR solo requieren fluidos para mantener permeable la vía, excepto en algunas situaciones como: pacientes accidentados con actividad eléctrica sin pulso por hemorragia grave, sepsis o deshidratación con hipovolemia absoluta o relativa.
· Suero fisiológico o Ringer lactato 20 ml/kg en bolo lo más rápido posible (10 min).Repetir la dosis si es necesario. No usar soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglicemia.
Monitorización del ECG
· Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco y valorar su eficacia mediante la palpación del pulso.
· Hacer diagnóstico rápido y simple de las arritmias.
· Monitorización: se realiza con las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a un monitor de ECG.
· En orden de frecuencia, los ritmos que pueden dar situación de PCR en la edad pediátrica:
1. Asistolía: ritmo más frecuente y de peor pronóstico.
2. Bradicardia intensa
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP), también denominada disociación electromecánica (DEM). Este ritmo se produce en situaciones de hipovolemia grave (trauma, sepsis), alteraciones mecánicas de la contractibilidad (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) o electrolíticas.
4. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, frecuentes en adultos, son raras en pediatría. Pueden verse en adolescentes, intoxicaciones, electrocución, cardiópatas o alteraciones electrolíticas. El tratamiento se realiza con desfibrilación eléctrica según esquema adjunto.
5. Bloqueo AV completo: muy raro en niños; suele ser congénito o secundario a cirugía cardiaca.
Cuidados post-reanimación
Al finalizar la RCP debe descartar disfunciones en diferentes órganos y sistemas, especialmente en el SNC. La encefalopatía hipóxico-isquémica es la secuela más temida. Debe asegurarse buena oxigenación cerebral y prevención de la hiponatremia y edema cerebral. Además vigilar la función de hígado, riñón y corazón.
Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable se deben administrar drogas vasoactivas: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina o Noradrenalina.
Valorar uso de
•Bicarbonato 1 meq/kg
•Fluidos 20 ml/kg en
- hipovolemia
- AESP
Adrenalina 0,1 mg/kg
Adrenalina 0,01 mg/kg
(dosis 10 veces superior si es intratraqueal)
RCP 3 minutos
RCP Básica
Oxigenar, ventilar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Asistolía
Bradicardia grave
AESP
Bloqueo AV completo
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Desfibrilación 2 j/kg*
Desfibrilación 2 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
RCP 1 minuto
Ventilar, oxigenar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Adrenalina 0,01 mg/kg
Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
RCP 1 minuto
Adrenalina 0,1mg/ kg cada 3 minutos
Tras 3 ciclos de 3 desfibrilaciones de 4 j/k
Valorar uso de bicarbonato 1 mEq/kg
Valorar uso de lidocaína 1 mg/kg
*Golpe precordial si no se dispone de desfibrilador o mientras se prepara
Bibliografía
· American Heart Association; Pediatric Advanced Life Support 2002
· Casado Flores, J Urgencias y tratamiento del niño grave
· Cerda, Mario Cuidados intensivos en Pediatría
· Jeffrey L Blumer Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría
3ª Edición
Elaborado por:
· Dr. Luis Lazo Mercado
Catedra de Farmacologia
El paro cardiorrespiratorio (PCR) en niños, es causado frecuentemente por hipoxemia. Pronóstico malo. La mayoría de los PCR ocurren en niños menores de 1 año con patologías como: insuficiencia respiratoria aguda (asfixia por inmersión o bronconeumonias), TEC, síndrome de muerte súbita, politraumatismo con compromiso de vía aérea, sofocación por cuerpo extraño, etc.
DEFINICION
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es la aplicación de tratamientos mecánicos y farmacológicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea.
Reanimación Cardiopulmonar Básica
Medidas básicas para preservar la vida. El tratamiento del PCR comienza una vez realizado el diagnóstico.
1.- Certificar pérdida de conciencia y dificultad respiratoria
2.- Llamar, pedir ayuda sin abandonar al paciente; reanimar por un
minuto y volver a pedir ayuda.
3.- Proteger la cabeza y el cuello del paciente para favorecer la
ventilación y evitar mayores daños al SNC.
Secuencia de la reanimación:
A. Vía aérea permeable (A de Airway)
B. Respiración (B de Breathing)
C. Circulación (C de Circulation)
A. Vía aérea permeable
Posición: decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con cuidado cabeza y columna cervical.
Abrir la boca para observar si respira. se examina y retiran objetos o secreciones visibles.
Extender la cabeza y levantar el mentón (posición de olfateo).
Si el niño no respira, pasar a etapa B.
B. Respiración
Iniciar de inmediato respiración artificial boca a boca o boca a boca-nariz en el lactante. Dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 seg de duración.
La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar a un niño con PCR.
El volumen de aire a insuflar es el que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal.
Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración). Si no se expande el tórax, sospechar obstrucción de vía aérea por falta de extensión del cuello y tracción de la mandíbula. Si se corrige la posición y persiste el problema, sospechar cuerpo extraño en la vía aérea y realizar maniobras para su extracción (Heimlich). En forma concomitante constatar latido cardíaco.
C. Circulación
La ausencia o inefectividad de la contractibilidad cardiaca se reconoce por falta de pulso en las grandes arterias (niño <> 1 año arteria carótida). Si existe pulso sin que el niño respire, continuar con respiración artificial, hasta la aparición de respiración espontánea.
EDAD
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
20
> 1 año
15
MASAJE CARDÍACO: debe comprimir continua y rítmicamente el tórax para impulsar la sangre hacia los órganos y debe acompañarse de respiración artificial. Se inicia cuando el pulso está ausente o hay bradicardia grave (F.C < de 60 en el lactante).
EDAD
ZONA
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
Sobre esternón con dedo índice y anular un dedo por debajo línea intermamilar
100
Relación 5:1 (2 reanimadores) y 15:2 con 1 reanimador
> 1 año
1/3 inferior del tórax con talón de la mano
> 8 años
Apoyar una mano sobre la otra con brazos extendidos ejercer compresión con el peso del cuerpo
La fuerza del masaje a cualquier edad debe ser la necesaria para hundir 2 el diámetro anteroposterior del tórax.
Controlar cada 2 minutos la respuesta del paciente, suspendiendo la RCP básica por 5 segundos para comprobar el pulso y la respiración.
Reanimación Cardiopulmonar Avanzada
Se realiza cuando se dispone de material adecuado y personal entrenado para optimizar la RCP básica. Sus objetivos son establecer una ventilación y actividad cardiaca eficaces para la estabilización hemodinámica.
La RCP avanzada comprende los siguientes pasos:
· Optimización de la vía aérea y ventilación
· Obtener vía para la administración de drogas y fluidos
· Administración de fármacos
· Administración de fluidos
· Monitorización del ECG
Optimización de la vía aérea y ventilación
Siempre debe seguir los siguientes pasos:
1. Introducir una cánula orofaringea para evitar que la parte posterior de la lengua colapse la vía aérea al caerse hacia atrás.
2. Aspiración de secreciones de boca y faringe
3. Ventilación con bolsa y mascarilla empleando resucitadores manuales que tengan bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, lo que permite concentraciones de oxígeno superior al 90% con 15 litros/minuto.
4. Intubación endotraqueal: la vía de elección es la orotraqueal por su rapidez, ya que las maniobras de RCP no deben interrumpirse más de 30 segundos.
Métodos alternativos: la mascarilla laríngea puede ser útil en situaciones de difícil acceso a la vía aérea por falta de visualización (traumatismos, malformaciones orofaciales), por atrapamiento de la víctima o inexperiencia del reanimador en la intubación. Cuando no es posible intubar al paciente por la existencia de un traumatismo de cara o edema de glotis está indicada la cricoidotomía.
Recordar que durante la ventilación instrumental debe seguir el masaje cardíaco.
Obtener vía para la infusión de drogas y fluidos
· Preferir venas periféricas (no interfieren con las maniobras de RCP).
· Si no consigue un acceso venoso en 90 segundos utilizar la vía intraosea (IO).
· Se utiliza la vía intratraqueal (IT) para la administración de drogas (adrenalina, atropina, lidocaína y naloxona), cuando no se dispone de otra vía; no se pueden administrar bicarbonato ni fluidos. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces superior a la recomendada como dosis inicial por vía IV (0,1 mg/kg). Se inyecta directamente dentro del TET y posteriormente insuflar varias veces para distribuirla por toda la superficie alveolar.
· La vía venosa central de elección (VVC) en RCP es la femoral, ya que no interfiere con las maniobras de resucitación y no presenta complicaciones (neumotórax o hemotórax). Se instala cuando fracasa la vía periférica o sus alternativas.
· En recién nacidos debe utilizar la vena umbilical y la IT.
Administración de fármacos
Adrenalina es la droga más importante en la RCP, indicada en el PCR con cualquier ritmo electrocardiográfico. Dosis inicial: 0,1 ml/kg de Adrenalina diluida al 1/10.000 (1 amp. de 1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). Las dosis siguientes son 0,1 ml/kg de Adrenalina sin diluir (Adrenalina al 1/1000) y se administran cada 3 minutos pues su efecto es muy rápido. Dosis máxima de Adrenalina por dosis es 5 mg.
En bradicardia por estimulación vagal y en bloqueo AV completo, administrar Atropina (0,01-0,03 mg/kg).
Bicarbonato de Sodio está indicado en PCR prolongados (> 10 minutos) o acidosis con PH < 7,10. Debe estar con adecuada ventilación para eliminar el CO2 procedente de la disociación del bicarbonato. Dosis: 1 meq/kg diluido al ½ , infundido lentamente.
Arritmias ventriculares y PCR con Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso refractarias a desfibrilación usar Lidocaina (1 mg/kg)
Fluidos
· Los niños en PCR solo requieren fluidos para mantener permeable la vía, excepto en algunas situaciones como: pacientes accidentados con actividad eléctrica sin pulso por hemorragia grave, sepsis o deshidratación con hipovolemia absoluta o relativa.
· Suero fisiológico o Ringer lactato 20 ml/kg en bolo lo más rápido posible (10 min).Repetir la dosis si es necesario. No usar soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglicemia.
Monitorización del ECG
· Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco y valorar su eficacia mediante la palpación del pulso.
· Hacer diagnóstico rápido y simple de las arritmias.
· Monitorización: se realiza con las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a un monitor de ECG.
· En orden de frecuencia, los ritmos que pueden dar situación de PCR en la edad pediátrica:
1. Asistolía: ritmo más frecuente y de peor pronóstico.
2. Bradicardia intensa
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP), también denominada disociación electromecánica (DEM). Este ritmo se produce en situaciones de hipovolemia grave (trauma, sepsis), alteraciones mecánicas de la contractibilidad (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) o electrolíticas.
4. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, frecuentes en adultos, son raras en pediatría. Pueden verse en adolescentes, intoxicaciones, electrocución, cardiópatas o alteraciones electrolíticas. El tratamiento se realiza con desfibrilación eléctrica según esquema adjunto.
5. Bloqueo AV completo: muy raro en niños; suele ser congénito o secundario a cirugía cardiaca.
Cuidados post-reanimación
Al finalizar la RCP debe descartar disfunciones en diferentes órganos y sistemas, especialmente en el SNC. La encefalopatía hipóxico-isquémica es la secuela más temida. Debe asegurarse buena oxigenación cerebral y prevención de la hiponatremia y edema cerebral. Además vigilar la función de hígado, riñón y corazón.
Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable se deben administrar drogas vasoactivas: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina o Noradrenalina.
Valorar uso de
•Bicarbonato 1 meq/kg
•Fluidos 20 ml/kg en
- hipovolemia
- AESP
Adrenalina 0,1 mg/kg
Adrenalina 0,01 mg/kg
(dosis 10 veces superior si es intratraqueal)
RCP 3 minutos
RCP Básica
Oxigenar, ventilar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Asistolía
Bradicardia grave
AESP
Bloqueo AV completo
Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso
Desfibrilación 2 j/kg*
Desfibrilación 2 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
RCP 1 minuto
Ventilar, oxigenar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Adrenalina 0,01 mg/kg
Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
RCP 1 minuto
Adrenalina 0,1mg/ kg cada 3 minutos
Tras 3 ciclos de 3 desfibrilaciones de 4 j/k
Valorar uso de bicarbonato 1 mEq/kg
Valorar uso de lidocaína 1 mg/kg
*Golpe precordial si no se dispone de desfibrilador o mientras se prepara
Bibliografía
· American Heart Association; Pediatric Advanced Life Support 2002
· Casado Flores, J Urgencias y tratamiento del niño grave
· Cerda, Mario Cuidados intensivos en Pediatría
· Jeffrey L Blumer Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría
3ª Edición
Elaborado por:
· Dr. Luis Lazo Mercado
Catedra de Farmacologia
SEDACION EN ODONTOLOGIA
Resumen De farmacologia
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Este un tema en donde se trata de conocer los métodos o medios farmacológicos para sedar los pacientes, es decir para tranquilizarlos, para disminuir la ansiedad y la angustia frente a un procedimiento con dolor.
La ansiedad es una emoción básica del ser humano, es una reacción subjetiva frente a determinada situación, esta ansiedad es normal en muchos casos lo cual en cierto sentido es beneficioso, protege y prepara al organismo frente a una determinada situación, pero obviamente que de esta ansiedad normal se puede pasar a formas patológicas que es el pánico. Además tenemos que tener en cuenta que la ansiedad y la angustia son acompañantes muy frecuentes de enfermedades psiquiatritas .Bueno pero nosotros tenemos que tratar los pacientes que tienen este problema y tratar de no usar estos fármacos, conocer al paciente tratar de conversar con él y así muchas veces logramos no usar fármacos, pero si no hay otra posibilidad tenemos que conocer estas sustancias.
El gran grupo con acción ansiolítica es decir que nos van a producir sedación en nuestros pacientes es el grupo de benzodiazepinas (Bdz) de acción fundamental en el SNC. Si por circunstancias extrañas o en realidad poco frecuentes un paciente no pudiera recibir Bzd, tenemos que recurrir a otro grupo de medicamentos que tienen otra acción farmacológica como son los antihistamínicos H1 de primera generación, sustancias que por lo demás vamos a conocer en una clase al final del curso, pero en realidad son una alternativa no muy correcta por que estamos aprovechando una reacción adversa de este grupo para obtener sedación.
Las bzd fueron descubiertas en EEUU por un señor STEN…? Bioquímico alemán y de ahí es que tenemos en el año 1960 la primera sustancia de esta familia que es el clorodiazepóxido, fundamentalmente ansiolítica, el año 1963 se introdujo el diazepam que durante décadas fue la sustancia más utilizada, en la actualidad está siendo menos utilizada. El año1977 es otra fecha importante por que otros investigadores describieron la presencia de receptores en el SNC para estas sustancias. Actualmente tenemos cerca de 10 ansiolíticos y 5 hipnóticos miembros de esta familia. Estas sustancias tuvieron un gran auge durante la década del 80 porque hasta el año 60 cuando se quería tener sedación se usaban los barbitúricos, sustancias que son depresores generales del SNC que producían gran dependencia entre otros problemas, la persona se sedaba pero tenía mucha somnolencia y tenía un deterioro motor y cognitivo importante, por eso la aparición de estas sustancias causó revuelo ya que claramente tenían una acción más selectiva del SNC.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Ansiolítica
Hipnótica
Anticonvulsivante
Relajadora de la musculatura estriada
El uso clínico de estas sustancias es como ansiolíticos y como hipnóticos fundamentalmente, pero además son anticonvulsivantes, tienen el efecto de prevenir o tratar convulsiones de tipo agudo especialmente de tipo tónico clónico, una convulsión producida por ejemplo por una sobredosis de anestésicos locales. Ahora en la enfermedad convulsiva por excelencia que es la epilepsia las Bzd no han tenido utilidad por una razón que se conoce y es que se produce tolerancia. Pero en convulsiones aguda el Diazepam es una sustancia muy útil.
La cuarta acción es la acción miorelajante que es la menos importante, hay otros relajantes centrales que tienen mejor efecto pero en algunos casos el diazepam es también una sustancia que puede contribuir a tratar estados espásticos de origen central, especialmente lesión de cualquier tipo de la médula espinal.
Es importante que quede claro que todas estas acciones son a nivel del SNC.
Ahora revisaremos con más detalle la acción ansiolítica que es la que más nos interesa.
Lo ideal para nosotros sería un fármaco que tranquilice a la persona y que este paciente no tenga ningún otro efecto o deterioro central ni periférico, que el paciente no tenga alteraciones cognitivas y que cuando se vaya pueda manejar normalmente. Este es un efecto ideal que muchas veces se puede conseguir con las Bzd, lo que también depende del paciente ya que hay gente más ansiosa que otras. Es por eso que debemos conocer aspectos importantes de la farmacología de estas sustancias.
FARMACOCINÉTICA
Todos estos compuestos son muy lipofílicos, tienen gran afinidad por las grasas por lo tanto no son solubles en agua.
VÍA ORAL: Todos estos compuestos están disponibles por vía oral
Absorción: es bastante completa a nivel de intestino y la diferencia entre ellas es la velocidad de absorción.
Rápida: Diazepam, lográndose una concentración sanguínea máxima más o menos a la hora.
Lenta: Oxazepam, se demora 3 a 3 ½ horas en conseguir su concentración sanguínea máxima. Es una sustancia que actualmente se utiliza bastante poco.
VIA SUBLINGUAL: Tiene la ventaja de ser una vía más rápida que la oral.
Lorazepam: Es el único
VIA PARENTERAL
ENDOVENOSA
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
INTRAMUSCULAR:
Lorazepam
En la vía IM no tenemos al diazepam ya que se puede inyectar en el músculo pero no se debe, por que hay una absorción errática, ya que hay un problema aparentemente fisicoquímico ya que no tiene la velocidad que le corresponde en esa vía, no se consiguen niveles rápidos ni importantes con el diazepam IM.
Vemos que el más frecuente es el Lorazepam ya que está para la vía oral, sublingual y parenteral, es un muy buen ansiolítico.
DISTRIBUCIÓN
Unión a proteínas plasmáticas ( 87- 95 % ): lo cual no tiene mucha importancia
Paso a tejido graso: al ser sustancias lipofílicas se pueden acumular en el tejido graso.
Paso placentario
BIOTRANSFORMACIÓN
Es la fase más importante de la farmacocinética de estos productos.
Ocurre en el hígado
A continuación vemos el ejemplo del diazepam:
BIOTRANSFORMACIÓN DEL DIAZEPAM:
DIAZEPAM N-DESMETILDIAZEPAM *
TEMAZEPAM* OXAZEPAM*
CONJUGADO
*: Metabolito activo
Tenemos las vías metabólicas del diazepam a nivel del sistema microsomal oxidante o sea lo que estoy diciendo es que estas sustancias en primer lugar se oxidan, la mayoría de ellas.
En el caso del diazepam tenemos un primer metabolito que es el N-desmetildiazepam que es un metabolito activo es decir conserva la actividad ansiolítica y además es de vida media larga. En una segunda etapa el n-desmetildiazepam se transforma en oxazepam, el cual ya lo hemos visto antes por que se obtuvo este metabolito y se usa también como fármaco aparte aunque actualmente se use poco. Luego llegamos a una tercera etapa de conjugación con ácido glucurónico y ya en este momento llegamos a un producto inactivo. Pero vemos en el diagrama que existe otro camino, en algunos pacientes hay una vía metabólica aparte que no podemos conocer previamente si el paciente la va a presentar, en la que se forma otro metabolito que es el temazepam y una parte de esta sustancia va a oxazepam y la otra se conjuga, digamos que 50 % cada una pero es variable. Este proceso alterno aparentemente no tiene una rol muy importante en el metabolismo del diazepam pero debemos saber que el proceso principal es el descrito primero.
Este proceso del sistema microsomal que es lento, complejo (3 etapas), con metabolitos activos de vida media larga ocurre en varios compuestos de esta familia y ha dado lugar a la clasificación de ellos, que tiene como base la duración de la acción basada en la metabolización hepática y más aún basada en la formación de metabolitos activos y esta clasificación consta de 3 grupos.
CLASIFICACIÓN DE BZD ANSIOLÍTICAS
1. Acción larga t ½ >24 horas : En todos ellos se forma un metabolito activo
· Clorodiazepóxido
· Diazepam
· Clobazam
· Ketozolam
· Bromazepam
· Clorazepato: es una bdz con una característica diferente ya que es un profármaco o prodroga es decir en el organismo se transforma en la sustancia activa, en este caso en el estómago el clorazepato se desdobla y entrega el producto activo que es el n-desmetildiazepam. Para que esto ocurra debe haber en el estomago presencia de acidez normal, no se usa mucho por que tiene un periodo de latencia un poco mayor.
2. Acción intermedia t ½ 5-24 horas: Una parte se transforma en metabolito activo y otra parte se va inactivar inmediatamente.
Ambos muy de moda en este momento
· Alprazolam
· Clonazepam: Es una sustancia antigua, que es más anticonvulsivante que los demás, se trato de usar en epilepsia y no resultó por la tolerancia. Actualmente surgió como un medicamento de mucho uso en las crisis de pánico. En este momento hay 8 productos comerciales de clonazepam y hay 4 de diazepam, para que vean lo popular que se ha hecho.
3. Acción corta t ½ < 5 horas : No hay formación de metabolitos activos
· Lorazepam: Es el más importante de estos 2.
· Oxazepam
BZD ANSIOLITICAS DE ACCIÓN LARGA
Administración de varias dosis diarias produce acumulación de metabolitos activos, como hay mayor nivel sanguíneo hay mayor posibilidad de reacciones adversas. A pesar de que son de amplio margen.
Una vez suspendido el tratamiento, el efecto farmacológico persiste. Dura algunos días más como consecuencia de la disminución progresiva de los metabolitos activos.
Por lo tanto la administración de una dosis diaria es suficiente para mantener un nivel sanguíneo útil, es decir con una buena acción ansiolítica, me refiero a una ansiedad normal no a la ansiedad patológica.
Se prolonga su vida media en presencia de insuficiencia hepática. Estas pueden ser una cirrosis hepática o hepatitis en su fase aguda e insuficiencia hepática de la tercera edad en que ya pasados los 65 años hay un deterioro progresivo. El diazepam que en un adulto tiene una vida media de 30 horas en una persona de edad esa vida media se triplica, llegando a 80, en ellos es mejor entonces administrar los de acción corta.
A su vez los de acción corta es todo al revés a esto.
Acción media a corta: Se administran 2-3 veces al día para obtener una concentración útil. En el caso de la insuficiencia hepática, el proceso de conjugación se afecta mucho sobre los 80 años.
REACCIONES ADVERSAS
Esta selectividad de la que les hablo de acción ansiolítica y ningún otro deterioro, se puede perder si se dan dosis mayores, si la persona es de edad más avanzada o si la persona tiene una mayor sensibilidad.
Somnolencia- Incoordinación Motora
Alteración de las funciones psicomotoras
efectos paradójicos (conducta agresiva): Es un cambio en el efecto en el que en el paciente en vez de tranquilizarse se estimula, se pone hasta agresivo, pero esta condición s observa en 2 situaciones que son el uso parenteral y pacientes con antecedentes esquizofrénicos.
Administración IV de diazepam :
Flebitis: Si es muy frecuente puede producirla por que irrita la vena
Bradicardia
Bradipnea
Si la inyección se hace muy rápida el paciente disminuye su frecuencia cardiaca y respiratoria y de estos efectos no es responsable el diazepam sino que el solvente que acompaña la preparación que es el propilenglicol que es un alcohol.
Floppy infant síndrome: Si la madre recibe 30 mg como preventivo de convulsiones en personas con preclampsia, el recién nacido tendrá los siguientes problemas transitorios.
Hipotonía muscular
Fallas de termorregulación
Leve depresión respiratoria
REACCIONES ADVERSAS II
Esto se produce con el uso a largo plazo:
Alteración de la memoria: es reversible
alteración de la mantención de la atención en tareas repetitivas: es reversible
Dependencia: Este es el problema. Se pensó que como estos fármacos eran mejor tolerados y más inocuos que los barbitúricos, no iban a provocar dependencia, pero al poco tiempo de su uso ya aparecieron los primeros casos. Aunque hay dependencia ésta es más moderada, no tiene la gravedad de la de los barbitúricos.
Psíquica: la persona aprende a seguir consumiendo una sustancia que le provoca la supresión de un efecto desagradable, que es la ansiedad y angustia.
Física: Síndrome de privación
Síndrome de privación: se produce cuando la persona está tomando todos los días el medicamento y se suspende bruscamente, lo que más influye es el tiempo que la persona lo está tomando más que la dosis.
Se induce ya sea con dosis terapéuticas o con dosis altas:
· Dosis terapéuticas: insomnio, cefalea, vómitos, trastornos sensoriales ( parestesia, visión borrosa )
Poco frecuente: Depresión, despersonalización.
· Dosis altas: frecuente: semejante a lo anterior.
Poco frecuente: Convulsiones, alucinaciones.
Un síndrome de privación grave es el que tiene convulsiones como el caso del alcohol y barbitúricos, en este caso es muy poco frecuente.
Se trata en el psiquiatra con supresión lenta de la sustancia.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Aumento del efecto: al consumir cualquier depresor del SNC
Depresores del SNC:
- neurolépticos
- alcohol: al tomar cualquier cantidad de alcohol.
- anestésicos
Deja sin efecto a la bdz: Flumazeril, es un antagonista de los receptores, utilizado en la sobredosis de bzd, vía venosa, es de vida media corta. Es muy útil si el paciente toma una sobredosis de bzd sola.
Otras interacciones:
Sin efecto: Clorazepato + antiácido.
Mayor efecto: a nivel hepático, hay inhibidores enzimáticos que son los siguientes:
-cloranfenicol
-Isoniazida
-itraconazol: antimicótico
-anticonceptivos orales
Todas estas sustancias en tratamiento prolongado.
Menor efecto: Aceleran el metabolismo formando más enzimas son los inductores enzimáticos:
-fenobarbital: es el único barbitúrico que va quedando en la clínica y se usa como anticonvulsivante y poco.
-fenitoína: anticonvulsivante
-rifampicina: anticoagulante
-nicotina: más de 10 cigarrillos al día.
MECANISMO DE ACCIÓN
Es a través del neurotransmisor GABA y receptores para Bzd.
Actuarían en las membranas de las neuronas, especialmente de algunos sitios del SNC por ejemplo del sistema límbico. Actuaría a nivel de las membranas, donde se formaría un complejo macromolecular formado por el receptor postsináptico de tipo GABA A, que es un receptor que actúa a través de un canal de cloro, quiere decir que cuando viene el impulso nervioso se libera el GABA y ocupa el receptor GABA A, se abre el canal de cloro y entra cloro a la neurona y esta entrada de cloro produce inhibición neuronal, este es el efecto de la interacción entre el GABA y su receptor, pero cuando además hay bzd ocupando su receptor aumenta la entrada de CL a la neurona por lo tanto se hace más efectiva la transmisión del GABA que es de tipo inhibitoria, por lo tanto aumenta le depresión .
BENZODIAZEPINAS HIPNÓTICAS
Apareció el primero que es el nitrazep alrededor el año 68-69.
Características:
· Disminuyen la latencia para dormir, para personas con insomnio de conciliación.
· Disminuye los despertares nocturnos
· Aumenta el tiempo total de sueño
· Las etapas del sueño son alteradas, no producen un sueño fisiológico, lo cual no es tan relevante en cuanto a las consecuencias clínicas.
· No produce mucha tolerancia
Clasificación:
Acción larga t ½ 18- 30 horas : no existen
Acción intermedia t ½ 7- 20 horas: Flunitrazepam, es muy buen hipnótico pero se prescribe con receta cheque, ya que lo usaban en combinación con alcohol. Todos los demás se prescriben con receta retenida.
Acción corta t ½ 3-5 horas: Brotizolam, triazolam
Acción ultracorta t ½ 1.5-2.5 horas : midazolam
Midazolam
Bzd que se introdujo solo como inductor de la anestesia general, el inductor clásico de la anestesia fue durante muchos años un barbitúrico. Generalmente en este caso se administra por vía IV.
También está disponible en comprimidos.
Se usa como inductor del sueño, se puede usar en insomnio de conciliación.
REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES:
Somnolencia a la mañana siguiente
Cefaleas
Mareos
Debilidad muscular
En general estos síntomas los tenían los de acción larga y por eso se suprimieron.
Pero las reacciones adversas típicas de éste grupo son las siguientes:
Amnesia Anterógrada: la persona que ha ingerido un hipnótico no recuerda hechos que ocurrieron durante la permanencia del fármaco en su organismo. Esto que esta puesto como reacción adversa puede ser beneficioso para realizar procedimientos cortos, en que no se requiera relajación muscular.
Rebote de insomnio con compuestos de acción corta y ultracorta cuando se suspende bruscamente el tratamiento, el insomnio que produce en este caso es mayor que en el primer estado.
POCO FRECUENTES:
· Cambios psíquicos: Depresión – agresividad.
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Paciente con patología persistente: Se realiza en casos donde la ansiedad que genera el procedimiento pueda agravar su enfermedad, especialmente pacientes con infartos previos e hipertensos. También el hipertiroidismo y con problemas gastrointestinales.
Adulto aprehensivo
Niño: - de difícil manejo.
- Discapacitados
Cuando se administran anestésicos locales en altas dosis.: se da más en el caso de los cirujanos.
DOSIS DE BZD:
ADULTOS:
· Diazepam 5-10 mg: 1 comprimido 24 horas antes y 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Lorazepam 2mg: ½ - 1 comprimido sublingual ½ hora antes de la consulta. Muy útil en caso de urgencias. Si el paciente no ha tomado nunca bzd entonces damos ½ pastilla y hacemos hincapié con el uso de depresores.
NIÑOS:
· Midazolam 7.5 mg 1 comprimido ½ hora antes de la consulta. Tener en cuente que es hipnótico por lo que se va a dormir.
SEDACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
· Alternativa A las bzd : Hay una dependencia cruzada entre alcohol y bzd, es decir un alcohólico es más frecuente que pueda caer en dependencia a bdz o en el caso de alergia a bzd entonces se usan los antihistamínicos ya que no contamos con alternativas de fármacos con acción en el SNC.
· Acción farmacológica principal en la periferia, receptor H1 de la histamina, utilizado en los procesos de alergia.
· Son los antihistamínicos antiguos de primera generación, que dan como reacción adversa una depresión del SNC es decir la persona va a andar con mucho sueño y puede tener leve deterioro del aparato psicomotor.
DOSIS ANTIHISTAMINICOS
ADULTOS:
· Difenhidramina 25 mg: 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Clorfenamina 4 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Hidroxiazina 20 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
NIÑOS: existen los preparados en suspensión en forma de jarabe para el uso en niños.
· Difenhidramina jarabe 12.5 mg / 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
· Hidroxicina jarabe 10 mg/ 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
FIN
Dr LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Este un tema en donde se trata de conocer los métodos o medios farmacológicos para sedar los pacientes, es decir para tranquilizarlos, para disminuir la ansiedad y la angustia frente a un procedimiento con dolor.
La ansiedad es una emoción básica del ser humano, es una reacción subjetiva frente a determinada situación, esta ansiedad es normal en muchos casos lo cual en cierto sentido es beneficioso, protege y prepara al organismo frente a una determinada situación, pero obviamente que de esta ansiedad normal se puede pasar a formas patológicas que es el pánico. Además tenemos que tener en cuenta que la ansiedad y la angustia son acompañantes muy frecuentes de enfermedades psiquiatritas .Bueno pero nosotros tenemos que tratar los pacientes que tienen este problema y tratar de no usar estos fármacos, conocer al paciente tratar de conversar con él y así muchas veces logramos no usar fármacos, pero si no hay otra posibilidad tenemos que conocer estas sustancias.
El gran grupo con acción ansiolítica es decir que nos van a producir sedación en nuestros pacientes es el grupo de benzodiazepinas (Bdz) de acción fundamental en el SNC. Si por circunstancias extrañas o en realidad poco frecuentes un paciente no pudiera recibir Bzd, tenemos que recurrir a otro grupo de medicamentos que tienen otra acción farmacológica como son los antihistamínicos H1 de primera generación, sustancias que por lo demás vamos a conocer en una clase al final del curso, pero en realidad son una alternativa no muy correcta por que estamos aprovechando una reacción adversa de este grupo para obtener sedación.
Las bzd fueron descubiertas en EEUU por un señor STEN…? Bioquímico alemán y de ahí es que tenemos en el año 1960 la primera sustancia de esta familia que es el clorodiazepóxido, fundamentalmente ansiolítica, el año 1963 se introdujo el diazepam que durante décadas fue la sustancia más utilizada, en la actualidad está siendo menos utilizada. El año1977 es otra fecha importante por que otros investigadores describieron la presencia de receptores en el SNC para estas sustancias. Actualmente tenemos cerca de 10 ansiolíticos y 5 hipnóticos miembros de esta familia. Estas sustancias tuvieron un gran auge durante la década del 80 porque hasta el año 60 cuando se quería tener sedación se usaban los barbitúricos, sustancias que son depresores generales del SNC que producían gran dependencia entre otros problemas, la persona se sedaba pero tenía mucha somnolencia y tenía un deterioro motor y cognitivo importante, por eso la aparición de estas sustancias causó revuelo ya que claramente tenían una acción más selectiva del SNC.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Ansiolítica
Hipnótica
Anticonvulsivante
Relajadora de la musculatura estriada
El uso clínico de estas sustancias es como ansiolíticos y como hipnóticos fundamentalmente, pero además son anticonvulsivantes, tienen el efecto de prevenir o tratar convulsiones de tipo agudo especialmente de tipo tónico clónico, una convulsión producida por ejemplo por una sobredosis de anestésicos locales. Ahora en la enfermedad convulsiva por excelencia que es la epilepsia las Bzd no han tenido utilidad por una razón que se conoce y es que se produce tolerancia. Pero en convulsiones aguda el Diazepam es una sustancia muy útil.
La cuarta acción es la acción miorelajante que es la menos importante, hay otros relajantes centrales que tienen mejor efecto pero en algunos casos el diazepam es también una sustancia que puede contribuir a tratar estados espásticos de origen central, especialmente lesión de cualquier tipo de la médula espinal.
Es importante que quede claro que todas estas acciones son a nivel del SNC.
Ahora revisaremos con más detalle la acción ansiolítica que es la que más nos interesa.
Lo ideal para nosotros sería un fármaco que tranquilice a la persona y que este paciente no tenga ningún otro efecto o deterioro central ni periférico, que el paciente no tenga alteraciones cognitivas y que cuando se vaya pueda manejar normalmente. Este es un efecto ideal que muchas veces se puede conseguir con las Bzd, lo que también depende del paciente ya que hay gente más ansiosa que otras. Es por eso que debemos conocer aspectos importantes de la farmacología de estas sustancias.
FARMACOCINÉTICA
Todos estos compuestos son muy lipofílicos, tienen gran afinidad por las grasas por lo tanto no son solubles en agua.
VÍA ORAL: Todos estos compuestos están disponibles por vía oral
Absorción: es bastante completa a nivel de intestino y la diferencia entre ellas es la velocidad de absorción.
Rápida: Diazepam, lográndose una concentración sanguínea máxima más o menos a la hora.
Lenta: Oxazepam, se demora 3 a 3 ½ horas en conseguir su concentración sanguínea máxima. Es una sustancia que actualmente se utiliza bastante poco.
VIA SUBLINGUAL: Tiene la ventaja de ser una vía más rápida que la oral.
Lorazepam: Es el único
VIA PARENTERAL
ENDOVENOSA
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam
INTRAMUSCULAR:
Lorazepam
En la vía IM no tenemos al diazepam ya que se puede inyectar en el músculo pero no se debe, por que hay una absorción errática, ya que hay un problema aparentemente fisicoquímico ya que no tiene la velocidad que le corresponde en esa vía, no se consiguen niveles rápidos ni importantes con el diazepam IM.
Vemos que el más frecuente es el Lorazepam ya que está para la vía oral, sublingual y parenteral, es un muy buen ansiolítico.
DISTRIBUCIÓN
Unión a proteínas plasmáticas ( 87- 95 % ): lo cual no tiene mucha importancia
Paso a tejido graso: al ser sustancias lipofílicas se pueden acumular en el tejido graso.
Paso placentario
BIOTRANSFORMACIÓN
Es la fase más importante de la farmacocinética de estos productos.
Ocurre en el hígado
A continuación vemos el ejemplo del diazepam:
BIOTRANSFORMACIÓN DEL DIAZEPAM:
DIAZEPAM N-DESMETILDIAZEPAM *
TEMAZEPAM* OXAZEPAM*
CONJUGADO
*: Metabolito activo
Tenemos las vías metabólicas del diazepam a nivel del sistema microsomal oxidante o sea lo que estoy diciendo es que estas sustancias en primer lugar se oxidan, la mayoría de ellas.
En el caso del diazepam tenemos un primer metabolito que es el N-desmetildiazepam que es un metabolito activo es decir conserva la actividad ansiolítica y además es de vida media larga. En una segunda etapa el n-desmetildiazepam se transforma en oxazepam, el cual ya lo hemos visto antes por que se obtuvo este metabolito y se usa también como fármaco aparte aunque actualmente se use poco. Luego llegamos a una tercera etapa de conjugación con ácido glucurónico y ya en este momento llegamos a un producto inactivo. Pero vemos en el diagrama que existe otro camino, en algunos pacientes hay una vía metabólica aparte que no podemos conocer previamente si el paciente la va a presentar, en la que se forma otro metabolito que es el temazepam y una parte de esta sustancia va a oxazepam y la otra se conjuga, digamos que 50 % cada una pero es variable. Este proceso alterno aparentemente no tiene una rol muy importante en el metabolismo del diazepam pero debemos saber que el proceso principal es el descrito primero.
Este proceso del sistema microsomal que es lento, complejo (3 etapas), con metabolitos activos de vida media larga ocurre en varios compuestos de esta familia y ha dado lugar a la clasificación de ellos, que tiene como base la duración de la acción basada en la metabolización hepática y más aún basada en la formación de metabolitos activos y esta clasificación consta de 3 grupos.
CLASIFICACIÓN DE BZD ANSIOLÍTICAS
1. Acción larga t ½ >24 horas : En todos ellos se forma un metabolito activo
· Clorodiazepóxido
· Diazepam
· Clobazam
· Ketozolam
· Bromazepam
· Clorazepato: es una bdz con una característica diferente ya que es un profármaco o prodroga es decir en el organismo se transforma en la sustancia activa, en este caso en el estómago el clorazepato se desdobla y entrega el producto activo que es el n-desmetildiazepam. Para que esto ocurra debe haber en el estomago presencia de acidez normal, no se usa mucho por que tiene un periodo de latencia un poco mayor.
2. Acción intermedia t ½ 5-24 horas: Una parte se transforma en metabolito activo y otra parte se va inactivar inmediatamente.
Ambos muy de moda en este momento
· Alprazolam
· Clonazepam: Es una sustancia antigua, que es más anticonvulsivante que los demás, se trato de usar en epilepsia y no resultó por la tolerancia. Actualmente surgió como un medicamento de mucho uso en las crisis de pánico. En este momento hay 8 productos comerciales de clonazepam y hay 4 de diazepam, para que vean lo popular que se ha hecho.
3. Acción corta t ½ < 5 horas : No hay formación de metabolitos activos
· Lorazepam: Es el más importante de estos 2.
· Oxazepam
BZD ANSIOLITICAS DE ACCIÓN LARGA
Administración de varias dosis diarias produce acumulación de metabolitos activos, como hay mayor nivel sanguíneo hay mayor posibilidad de reacciones adversas. A pesar de que son de amplio margen.
Una vez suspendido el tratamiento, el efecto farmacológico persiste. Dura algunos días más como consecuencia de la disminución progresiva de los metabolitos activos.
Por lo tanto la administración de una dosis diaria es suficiente para mantener un nivel sanguíneo útil, es decir con una buena acción ansiolítica, me refiero a una ansiedad normal no a la ansiedad patológica.
Se prolonga su vida media en presencia de insuficiencia hepática. Estas pueden ser una cirrosis hepática o hepatitis en su fase aguda e insuficiencia hepática de la tercera edad en que ya pasados los 65 años hay un deterioro progresivo. El diazepam que en un adulto tiene una vida media de 30 horas en una persona de edad esa vida media se triplica, llegando a 80, en ellos es mejor entonces administrar los de acción corta.
A su vez los de acción corta es todo al revés a esto.
Acción media a corta: Se administran 2-3 veces al día para obtener una concentración útil. En el caso de la insuficiencia hepática, el proceso de conjugación se afecta mucho sobre los 80 años.
REACCIONES ADVERSAS
Esta selectividad de la que les hablo de acción ansiolítica y ningún otro deterioro, se puede perder si se dan dosis mayores, si la persona es de edad más avanzada o si la persona tiene una mayor sensibilidad.
Somnolencia- Incoordinación Motora
Alteración de las funciones psicomotoras
efectos paradójicos (conducta agresiva): Es un cambio en el efecto en el que en el paciente en vez de tranquilizarse se estimula, se pone hasta agresivo, pero esta condición s observa en 2 situaciones que son el uso parenteral y pacientes con antecedentes esquizofrénicos.
Administración IV de diazepam :
Flebitis: Si es muy frecuente puede producirla por que irrita la vena
Bradicardia
Bradipnea
Si la inyección se hace muy rápida el paciente disminuye su frecuencia cardiaca y respiratoria y de estos efectos no es responsable el diazepam sino que el solvente que acompaña la preparación que es el propilenglicol que es un alcohol.
Floppy infant síndrome: Si la madre recibe 30 mg como preventivo de convulsiones en personas con preclampsia, el recién nacido tendrá los siguientes problemas transitorios.
Hipotonía muscular
Fallas de termorregulación
Leve depresión respiratoria
REACCIONES ADVERSAS II
Esto se produce con el uso a largo plazo:
Alteración de la memoria: es reversible
alteración de la mantención de la atención en tareas repetitivas: es reversible
Dependencia: Este es el problema. Se pensó que como estos fármacos eran mejor tolerados y más inocuos que los barbitúricos, no iban a provocar dependencia, pero al poco tiempo de su uso ya aparecieron los primeros casos. Aunque hay dependencia ésta es más moderada, no tiene la gravedad de la de los barbitúricos.
Psíquica: la persona aprende a seguir consumiendo una sustancia que le provoca la supresión de un efecto desagradable, que es la ansiedad y angustia.
Física: Síndrome de privación
Síndrome de privación: se produce cuando la persona está tomando todos los días el medicamento y se suspende bruscamente, lo que más influye es el tiempo que la persona lo está tomando más que la dosis.
Se induce ya sea con dosis terapéuticas o con dosis altas:
· Dosis terapéuticas: insomnio, cefalea, vómitos, trastornos sensoriales ( parestesia, visión borrosa )
Poco frecuente: Depresión, despersonalización.
· Dosis altas: frecuente: semejante a lo anterior.
Poco frecuente: Convulsiones, alucinaciones.
Un síndrome de privación grave es el que tiene convulsiones como el caso del alcohol y barbitúricos, en este caso es muy poco frecuente.
Se trata en el psiquiatra con supresión lenta de la sustancia.
INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS
Aumento del efecto: al consumir cualquier depresor del SNC
Depresores del SNC:
- neurolépticos
- alcohol: al tomar cualquier cantidad de alcohol.
- anestésicos
Deja sin efecto a la bdz: Flumazeril, es un antagonista de los receptores, utilizado en la sobredosis de bzd, vía venosa, es de vida media corta. Es muy útil si el paciente toma una sobredosis de bzd sola.
Otras interacciones:
Sin efecto: Clorazepato + antiácido.
Mayor efecto: a nivel hepático, hay inhibidores enzimáticos que son los siguientes:
-cloranfenicol
-Isoniazida
-itraconazol: antimicótico
-anticonceptivos orales
Todas estas sustancias en tratamiento prolongado.
Menor efecto: Aceleran el metabolismo formando más enzimas son los inductores enzimáticos:
-fenobarbital: es el único barbitúrico que va quedando en la clínica y se usa como anticonvulsivante y poco.
-fenitoína: anticonvulsivante
-rifampicina: anticoagulante
-nicotina: más de 10 cigarrillos al día.
MECANISMO DE ACCIÓN
Es a través del neurotransmisor GABA y receptores para Bzd.
Actuarían en las membranas de las neuronas, especialmente de algunos sitios del SNC por ejemplo del sistema límbico. Actuaría a nivel de las membranas, donde se formaría un complejo macromolecular formado por el receptor postsináptico de tipo GABA A, que es un receptor que actúa a través de un canal de cloro, quiere decir que cuando viene el impulso nervioso se libera el GABA y ocupa el receptor GABA A, se abre el canal de cloro y entra cloro a la neurona y esta entrada de cloro produce inhibición neuronal, este es el efecto de la interacción entre el GABA y su receptor, pero cuando además hay bzd ocupando su receptor aumenta la entrada de CL a la neurona por lo tanto se hace más efectiva la transmisión del GABA que es de tipo inhibitoria, por lo tanto aumenta le depresión .
BENZODIAZEPINAS HIPNÓTICAS
Apareció el primero que es el nitrazep alrededor el año 68-69.
Características:
· Disminuyen la latencia para dormir, para personas con insomnio de conciliación.
· Disminuye los despertares nocturnos
· Aumenta el tiempo total de sueño
· Las etapas del sueño son alteradas, no producen un sueño fisiológico, lo cual no es tan relevante en cuanto a las consecuencias clínicas.
· No produce mucha tolerancia
Clasificación:
Acción larga t ½ 18- 30 horas : no existen
Acción intermedia t ½ 7- 20 horas: Flunitrazepam, es muy buen hipnótico pero se prescribe con receta cheque, ya que lo usaban en combinación con alcohol. Todos los demás se prescriben con receta retenida.
Acción corta t ½ 3-5 horas: Brotizolam, triazolam
Acción ultracorta t ½ 1.5-2.5 horas : midazolam
Midazolam
Bzd que se introdujo solo como inductor de la anestesia general, el inductor clásico de la anestesia fue durante muchos años un barbitúrico. Generalmente en este caso se administra por vía IV.
También está disponible en comprimidos.
Se usa como inductor del sueño, se puede usar en insomnio de conciliación.
REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES:
Somnolencia a la mañana siguiente
Cefaleas
Mareos
Debilidad muscular
En general estos síntomas los tenían los de acción larga y por eso se suprimieron.
Pero las reacciones adversas típicas de éste grupo son las siguientes:
Amnesia Anterógrada: la persona que ha ingerido un hipnótico no recuerda hechos que ocurrieron durante la permanencia del fármaco en su organismo. Esto que esta puesto como reacción adversa puede ser beneficioso para realizar procedimientos cortos, en que no se requiera relajación muscular.
Rebote de insomnio con compuestos de acción corta y ultracorta cuando se suspende bruscamente el tratamiento, el insomnio que produce en este caso es mayor que en el primer estado.
POCO FRECUENTES:
· Cambios psíquicos: Depresión – agresividad.
SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA
Paciente con patología persistente: Se realiza en casos donde la ansiedad que genera el procedimiento pueda agravar su enfermedad, especialmente pacientes con infartos previos e hipertensos. También el hipertiroidismo y con problemas gastrointestinales.
Adulto aprehensivo
Niño: - de difícil manejo.
- Discapacitados
Cuando se administran anestésicos locales en altas dosis.: se da más en el caso de los cirujanos.
DOSIS DE BZD:
ADULTOS:
· Diazepam 5-10 mg: 1 comprimido 24 horas antes y 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Lorazepam 2mg: ½ - 1 comprimido sublingual ½ hora antes de la consulta. Muy útil en caso de urgencias. Si el paciente no ha tomado nunca bzd entonces damos ½ pastilla y hacemos hincapié con el uso de depresores.
NIÑOS:
· Midazolam 7.5 mg 1 comprimido ½ hora antes de la consulta. Tener en cuente que es hipnótico por lo que se va a dormir.
SEDACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN
· Alternativa A las bzd : Hay una dependencia cruzada entre alcohol y bzd, es decir un alcohólico es más frecuente que pueda caer en dependencia a bdz o en el caso de alergia a bzd entonces se usan los antihistamínicos ya que no contamos con alternativas de fármacos con acción en el SNC.
· Acción farmacológica principal en la periferia, receptor H1 de la histamina, utilizado en los procesos de alergia.
· Son los antihistamínicos antiguos de primera generación, que dan como reacción adversa una depresión del SNC es decir la persona va a andar con mucho sueño y puede tener leve deterioro del aparato psicomotor.
DOSIS ANTIHISTAMINICOS
ADULTOS:
· Difenhidramina 25 mg: 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Clorfenamina 4 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Hidroxiazina 20 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
NIÑOS: existen los preparados en suspensión en forma de jarabe para el uso en niños.
· Difenhidramina jarabe 12.5 mg / 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
· Hidroxicina jarabe 10 mg/ 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
FIN
Dr LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
FARMACOS EN RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Fármacos en RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.87 La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.88, 89 Estudios experimentales 90 y en niños,91 han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente.
Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.92
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.93 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.94 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,95 lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.95
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. 84 La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.96
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.84
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.
. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular 97 y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.84 Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.
Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.82
Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.
Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.
Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.
Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.
Tabla resumen de los fármacos y dosis utilizadas en PCR
Adultos
Niños
Adrenalina 1:1000
· 1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.· 2-3 mg ET cada 3-5 minutos.
· 0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.· 0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.
Atropina
· 3 mg en dosis única IV/IO
· 0,02 mg/kg IV/IO.· Dosis mínima de 0,1 mg.· Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.
Amiodarona
· 300mg en 20 ml de glucosado al 5% en bolo IV/IO, se pude repetir dosis de 150 mg.· Perfusión de 900 mg en 24 h.
· 5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.
Lidocaína
· 100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.· Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.
· 1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.· Perfusión de 25-50 mcg/min.
Magnesio
1-2 g en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si necesario.
25-50 mg/kg IV/IO con dosis máxima de 2 g.
Calcio
10 ml de cloruro cálcico 10% IV/IO cada 10 min sin necesario.
20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO
Bicarbonato Sódico
1 mEq/kg IV/IO.
1 mEq/kg IV/IO.
Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.87 La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.88, 89 Estudios experimentales 90 y en niños,91 han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente.
Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.92
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.93 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.94 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,95 lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.95
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. 84 La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.96
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.84
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.
. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular 97 y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.84 Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.
Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.82
Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.
Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.
Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.
Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.
Tabla resumen de los fármacos y dosis utilizadas en PCR
Adultos
Niños
Adrenalina 1:1000
· 1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.· 2-3 mg ET cada 3-5 minutos.
· 0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.· 0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.
Atropina
· 3 mg en dosis única IV/IO
· 0,02 mg/kg IV/IO.· Dosis mínima de 0,1 mg.· Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.
Amiodarona
· 300mg en 20 ml de glucosado al 5% en bolo IV/IO, se pude repetir dosis de 150 mg.· Perfusión de 900 mg en 24 h.
· 5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.
Lidocaína
· 100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.· Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.
· 1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.· Perfusión de 25-50 mcg/min.
Magnesio
1-2 g en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si necesario.
25-50 mg/kg IV/IO con dosis máxima de 2 g.
Calcio
10 ml de cloruro cálcico 10% IV/IO cada 10 min sin necesario.
20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO
Bicarbonato Sódico
1 mEq/kg IV/IO.
1 mEq/kg IV/IO.
FORMAS FARMACEUTICAS
Dr. Luis Lazo Mercado Formas farmacéuticas
w Formas farmacéuticas de dosificación:
§ Forma en la cual se expende el producto farmacéutico terminado.
§ Sistemas de liberación o de entrega de principios activos.
w Producto farmacéutico: contiene el principio activo y los excipientes.
w Principio activo: sustancia o mezcla de sustancias afines dotadas de un efecto farmacológico específico.
w Excipientes: necesidades farmacéuticas que tienen diferentes funciones y especialidades.
Formas sólidas
Formas semisólidas
Formas líquidas
Formas gaseosas
Polvo: homogéneo, en envases cerrados, uso externo o para disolver e ingerir.
Pasta: para uso externo y con mayor % de material sólido que los ungüentos. Consistencia firme y más espesa, menos grasosos y más absorbentes.
Forma semisólida bifásica en las que un líquido dispersa una fase sólida insoluble.
Solución: homogénea transparente con medicamentos disueltos en agua o fluidos. Soluto puede ser sólido, líquido o gas.
Inhalaciones: inhaladores que tienen medicamentos con elevada presión de vapor que se vaporizan a Tº ambiente. Mezclados con el aire penetran a través de órganos respiratorios
Papelillo: tiene pequeña dosis de polvo para diluir y administrar oral o tópicamente.
Jarabe: acuoso, concentrado de azúcar con o sin adición de saborizantes. Principio activo y sacarosa o glucosa (50 – 85%).
Tabletas: comprimido de diferentes formas y tamaños.
Elixir: hidroalcohólica, clara, edulcorada, con colorantes y aromas.
Grageas: comprimido recubierto con capa de azúcar para evitar que sea destruido por el ácido estomacal o bacterias, enmascarar características organolépticas, evitar liberaciones no deseadas y evitar daños por luz o humedad.
Jalea o gel: solución monofásica con principio activo o sin él (lubricantes para superficies externas). Hay medicadas para administración tópica o dentro de cavidades corporales.
Inyectable: estéril, libre de pirógenos o patógenos para administración parenteral. Tamponadas a pH fisiológico, en ampollas[1] o viales[2]. Solución o con polvo para suspensiones.
Cápsulas: duras o blandas (con base y tapa). Contienen dosis precisas de medicamento y se desintegran y disuelven a distintos niveles de la vía de administración.
Gotas óticas: soluciones estériles que se aplican en el conducto auditivo.
Aerosoles: se conocen como atomizadores. Se aplican en piel y mucosas al presionar un dispositivo. Sistemas dispersos de partículas sólidas (pulverizadores) o líquidas (nebulizadores) de principio activo en un gas.
Gotas nasales: soluciones isosmóticas y con pH fisiológico que no irritan el epitelio nasal.
Óvulos vaginales: sólidos a Tº ambiente y se licuan a Tº corporal. Puede ser óvulo o tableta.
Colirios: soluciones isotónicas, tamponadas y estériles para aplicación oftálmica.
Supositorios: cónicos y se funden o disuelven a Tº corporal. Para administración por vía rectal, uretral o vaginal. Efectos locales o sistémicos.
Pomada o ungüento: para uso externo, se suavizan al contacto con la piel pero sin fundirse. Permanecen en el punto de aplicación y son monofásicos.
Enemas: soluciones que se administran por vía rectal a través de una cánula al accionar un bulbo. Para efecto local.
Parche: se ponen sobre la piel y van liberando el principio activo de forma controlada y a velocidad determinada.
Suspensiones: 2 fases, la sólida es el principio activo y es insoluble en la líquida. Homogeneizar y administrar por vía tópica, oral, intramuscular o subcutánea.
Gases: como el oxígeno o algunos anestésicos.
Píldoras: formas de dosificación pequeñas y redondas. Para administración oral.
Loción: suspensiones que se aplican externamente en la piel. Hay que agitarlas.
Trociscos: pastillas para chupar. Para efecto local en boca o garganta.
Crema: 2 fases (lipofílica y acuosa). Se extienden sobre la piel, se dispersan en el lugar de aplicación y son menos grasas. Para tratamiento local.
Emulsiones: sistemas dispersos de 2 o más líquidos no miscibles entre sí. Para uso externo e interno.
Pellet: pequeñas formas de dosificación, de forma cilíndrica y estériles para implantación SC. Liberan continuamente el fármaco por tiempo prolongado.
Linimentos: soluciones alcohólicas u oleaginosas que se aplican en la piel con fricción.
[1] Recipiente hermético de vidrio que contiene una sola dosis de medicamento. Una vez abierto no puede volverse a cerrar y así se asegura su esterilidad.
[2] Recipiente hermético de vidrio que puede contener dosis múltiples de un medicamento. Se pueden hacer retiros sucesivos sin que cambien las propiedades intrínsecas de éste.
w Formas farmacéuticas de dosificación:
§ Forma en la cual se expende el producto farmacéutico terminado.
§ Sistemas de liberación o de entrega de principios activos.
w Producto farmacéutico: contiene el principio activo y los excipientes.
w Principio activo: sustancia o mezcla de sustancias afines dotadas de un efecto farmacológico específico.
w Excipientes: necesidades farmacéuticas que tienen diferentes funciones y especialidades.
Formas sólidas
Formas semisólidas
Formas líquidas
Formas gaseosas
Polvo: homogéneo, en envases cerrados, uso externo o para disolver e ingerir.
Pasta: para uso externo y con mayor % de material sólido que los ungüentos. Consistencia firme y más espesa, menos grasosos y más absorbentes.
Forma semisólida bifásica en las que un líquido dispersa una fase sólida insoluble.
Solución: homogénea transparente con medicamentos disueltos en agua o fluidos. Soluto puede ser sólido, líquido o gas.
Inhalaciones: inhaladores que tienen medicamentos con elevada presión de vapor que se vaporizan a Tº ambiente. Mezclados con el aire penetran a través de órganos respiratorios
Papelillo: tiene pequeña dosis de polvo para diluir y administrar oral o tópicamente.
Jarabe: acuoso, concentrado de azúcar con o sin adición de saborizantes. Principio activo y sacarosa o glucosa (50 – 85%).
Tabletas: comprimido de diferentes formas y tamaños.
Elixir: hidroalcohólica, clara, edulcorada, con colorantes y aromas.
Grageas: comprimido recubierto con capa de azúcar para evitar que sea destruido por el ácido estomacal o bacterias, enmascarar características organolépticas, evitar liberaciones no deseadas y evitar daños por luz o humedad.
Jalea o gel: solución monofásica con principio activo o sin él (lubricantes para superficies externas). Hay medicadas para administración tópica o dentro de cavidades corporales.
Inyectable: estéril, libre de pirógenos o patógenos para administración parenteral. Tamponadas a pH fisiológico, en ampollas[1] o viales[2]. Solución o con polvo para suspensiones.
Cápsulas: duras o blandas (con base y tapa). Contienen dosis precisas de medicamento y se desintegran y disuelven a distintos niveles de la vía de administración.
Gotas óticas: soluciones estériles que se aplican en el conducto auditivo.
Aerosoles: se conocen como atomizadores. Se aplican en piel y mucosas al presionar un dispositivo. Sistemas dispersos de partículas sólidas (pulverizadores) o líquidas (nebulizadores) de principio activo en un gas.
Gotas nasales: soluciones isosmóticas y con pH fisiológico que no irritan el epitelio nasal.
Óvulos vaginales: sólidos a Tº ambiente y se licuan a Tº corporal. Puede ser óvulo o tableta.
Colirios: soluciones isotónicas, tamponadas y estériles para aplicación oftálmica.
Supositorios: cónicos y se funden o disuelven a Tº corporal. Para administración por vía rectal, uretral o vaginal. Efectos locales o sistémicos.
Pomada o ungüento: para uso externo, se suavizan al contacto con la piel pero sin fundirse. Permanecen en el punto de aplicación y son monofásicos.
Enemas: soluciones que se administran por vía rectal a través de una cánula al accionar un bulbo. Para efecto local.
Parche: se ponen sobre la piel y van liberando el principio activo de forma controlada y a velocidad determinada.
Suspensiones: 2 fases, la sólida es el principio activo y es insoluble en la líquida. Homogeneizar y administrar por vía tópica, oral, intramuscular o subcutánea.
Gases: como el oxígeno o algunos anestésicos.
Píldoras: formas de dosificación pequeñas y redondas. Para administración oral.
Loción: suspensiones que se aplican externamente en la piel. Hay que agitarlas.
Trociscos: pastillas para chupar. Para efecto local en boca o garganta.
Crema: 2 fases (lipofílica y acuosa). Se extienden sobre la piel, se dispersan en el lugar de aplicación y son menos grasas. Para tratamiento local.
Emulsiones: sistemas dispersos de 2 o más líquidos no miscibles entre sí. Para uso externo e interno.
Pellet: pequeñas formas de dosificación, de forma cilíndrica y estériles para implantación SC. Liberan continuamente el fármaco por tiempo prolongado.
Linimentos: soluciones alcohólicas u oleaginosas que se aplican en la piel con fricción.
[1] Recipiente hermético de vidrio que contiene una sola dosis de medicamento. Una vez abierto no puede volverse a cerrar y así se asegura su esterilidad.
[2] Recipiente hermético de vidrio que puede contener dosis múltiples de un medicamento. Se pueden hacer retiros sucesivos sin que cambien las propiedades intrínsecas de éste.
CUESTIONARIO DE FARMACOCINETICA
Farmacología Médica
Cuestionario de Farmacocinética
1. ¿Por qué ciertos medicamentos no pueden ser administrados por vía oral? ¿Por qué y en qué casos no habrá absorción del fármaco si se administra por vía subcutánea o intramuscular?
2. ¿Cuándo debemos administrar un medicamento por vía intravenosa?
3. ¿Por qué cuando se administra adrenalina en un paciente con acidosis, sus efectos farmacológicos van a ser menores?
4. ¿Qué es la biodisponibilidad? ¿Qué es disponibilidad farmacéutica? ¿Qué factores influyen en la biodisponibilidad?
5. ¿Por qué no se debe administrar morfina por vía oral?
6. ¿Por qué la penicilina no pasa al cerebro en un paciente sano?
7. ¿Por qué no podemos administrar insulina por vía oral?
8. ¿Por qué podemos administrar medicamentos en un parche? ¿Qué requisitos debe cumplir este medicamento?
9. ¿Cómo se afecta la distribución de un fármaco en un paciente desnutrido?
10.Defina el volumen aparente de distribución (Vd). ¿Qué factores pueden afectarlo y cuál es su importancia?
Dr. LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
Cuestionario de Farmacocinética
1. ¿Por qué ciertos medicamentos no pueden ser administrados por vía oral? ¿Por qué y en qué casos no habrá absorción del fármaco si se administra por vía subcutánea o intramuscular?
2. ¿Cuándo debemos administrar un medicamento por vía intravenosa?
3. ¿Por qué cuando se administra adrenalina en un paciente con acidosis, sus efectos farmacológicos van a ser menores?
4. ¿Qué es la biodisponibilidad? ¿Qué es disponibilidad farmacéutica? ¿Qué factores influyen en la biodisponibilidad?
5. ¿Por qué no se debe administrar morfina por vía oral?
6. ¿Por qué la penicilina no pasa al cerebro en un paciente sano?
7. ¿Por qué no podemos administrar insulina por vía oral?
8. ¿Por qué podemos administrar medicamentos en un parche? ¿Qué requisitos debe cumplir este medicamento?
9. ¿Cómo se afecta la distribución de un fármaco en un paciente desnutrido?
10.Defina el volumen aparente de distribución (Vd). ¿Qué factores pueden afectarlo y cuál es su importancia?
Dr. LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA
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