sábado, 4 de abril de 2009

ANTIBIOTICOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA

ANTIBIOTICOS EN ODONTOESTOMATOLOGIA
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MECANISMO DE ACCIÓN
La acción del agente antibacteriano es lograda mediante los siguientes mecanismos de acción:
· Inhibición de la síntesis de la perded celular.
· Inhibición de la síntesis de proteínas.
· Inhibición del metabolismo bacteriano.
· Inhibición de la actividad o síntesis del ácido nucleico.
· Alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular.
Con cualquiera de estas acciones o con una combinación de ellas, el germen es incapaz de sobrevivir.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Un germen puede desarrollar resistencia ante un antibiótico. Esto quiere decir que será incapaz de dañar a dicho germen. La resistencia puede desarrollarse por mutación de los genes residentes o por adquisición de nuevos genes:
· Inactivación del compuesto.
· Activación o sobreproducción del blanco antibacteriano.
· Disminución de la impermeabilidad de la célula al agente.
· Eliminación activa del compuesto del interior de la célula
.La resistencia de los gérmenes a los antibióticos es en la actualidad uno de los grandes desafíos para las autoridades de salud. En un hecho frecuente, en muchas ocasiones causado por un mal actuar médico a la hora de seleccionar el antibiótico adecuado, influido por la disponibilidad del mismo y en ocasiones, por la decisión del paciente.
En los hospitales se han creado comités para diseñar y velar por el cumplimiento de una adecuada política de antibióticos.
CRITERIOS PARA LA ELECCIÓN DE UN ANTIBIÓTICO
Al escoger un antibiótico que se ha de utilizar en un régimen terapéutico determinado, han de tenerse en cuenta:
· La edad del enfermo.
· El cuadro clínico que presenta.
· El sitio de la infección.
· Su estado inmunitario.
· Otros factores y la prevalencia de resistencia local.
Una persona anciana puede presentar una disminución de la función renal, que haría necesaria la prohibición de algunos medicamentos y el cálculo adecuado de la dosis a utilizar de otros, especialmente aquellos que tienen una excreción principalmente renal. Lo mismo sucederá en pacientes de cualquier edad portadores de una insuficiencia renal crónica.
En las primeras edades de la vida, la dosis de los antibióticos ha de ser cuidadosamente calculada teniendo en cuenta el peso del niño.
El cuadro clínico específico que presenta el enfermo es clave para la selección del antibiótico, pues la experiencia indica la mejor selección según el germen que con más frecuencia produce dicho cuadro. El sitio de la infección es importante porque el antibiótico escogido debe ser capaz de llegar a él para poder actuar.
El estado inmunitario influye grandemente. Un paciente con compromiso inmunitario es más débil y menos capaz de enfrentar y vencer la infección. El déficit inmunitario es frecuente en los ancianos, en los bebedores, en los que utilizan asiduamente drogas, esteroides.
Es clave en los portadores y enfermos de sida. En todos ellos se requieren dosis mayores y con frecuencia, la utilización de combinaciones de antibióticos.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Siempre que sea posible obtener muestra del material infectado para análisis microscópico y cultivo. Esta es una regla de oro, en la nunca se insistirá lo suficiente. La muestra mostrará el germen causante y la susceptibilidad y resistencia ante los diversos antibióticos.
· Identificado el germen y su susceptibilidad a los agentes antibacterianos, elegir el régimen con el espectro antibacteriano más estrecho.
· La elección del agente antibacteriano está guiada por:
- La farmacocinética (vía de administración, mecanismos de acción, etc.).
- Las posibles reacciones adversas.
- El sitio de la infección.
- El estado del huésped (inmunidad, embarazo, infecciones virales concomitantes como mononucleosis y SIDA, edad, sexo, estado excretorio).
- La evidencia de la eficacia, documentada en ensayos clínicos controlados.
- Elegir, con estos elementos, el régimen menos costoso.
· Embarazo: contraindicadas: fluoroquinolonas, claritromicina, eritromicina estolato, tetraciclina.
Contraindicadas en el tercer trimestre: cloranfenicol, nitrofurantoína, sulfonamidas.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL USO IRRACIONAL DE LOS ANTIBIÓTICOS
· Escasos medios diagnósticos.
· Poco acceso a información médica o información médica inadecuada.
· Calidad de dispensación.
· Dificultades en el abastecimiento.
· Pacientes ya tratados.
· Información al paciente.
· Supersticiones y preferencias.
· Insuficiente información terapéutica en pre y post grado.
· Divulgación e información farmacológica de laboratorios fabricantes.
MEDIDAS SIMPLES PARA COMBATIR EL USO IRRACIONAL DE ANTIBIÓTICOS:
· Formación inicial adecuada y reciclaje sistemático.
· Mejoramiento de la oferta de antibióticos
· Mejoramiento del suministro y distribución.
· Uso del mapa microbiológico.
· Confección de protocolos de trabajo.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:
USO DE LOS PREPARADOS ANTIMICROBIANOS
La decisión de iniciar la quimioterapia antimicrobiana de debe tomar después de valorar cuidadosamente la circunstancias clínicas. Los antimicrobianos poseen afectos adversos potencialmente graves y suelen ser costosos. Además, el empleo indiscriminado de antibióticos, determina la aparición de resistencias, problema que mejora con su uso más selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores que deben tenerse en cuanta para elegir la pauta más adecuada.
1. ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO INICIAL:
Generalmente, no se conoce el germen infectante en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra los patógenos más frecuentes o probables. Luego se modificará el tratamiento en función de la evaluación del paciente y los resultados del laboratorio.
A.- TINCIÓN DE GRAM:
Todo material potencialmente infectado se debe examinar mediante una tinción de Gram., al principio. Generalmente se puede establecer un diagnóstico etiológico rápido de presunción mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores resultados del cultivo.
B.- PATRONES DE SENSIBILIDAD LOCAL:
Se deben conocer para elegir el tratamiento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales.
C.- CULTIVO:
Es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma. Las muestras obtenidas para el cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento difícil y permite la excesiva proliferación de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, deben realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible.
D.- ANTIBIOGRAMA:
Las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusión en disco son las más utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infección grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar además la concentración del fármaco que inhibe y destruye el patógeno. La concentración mínima del fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo el patógeno aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIN), mientras que la concentración mínima que destruye el 99,9% del inóculo es la concentración bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se mide determinando el título bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de mane adecuada cuando el valor sérico máximo del título bactericida del suero es de 1:8 ó más.
E.- MUESTRAS DE SUERO OBTENIDAS EN LA FASE AGUDA:
Son útiles cuando no existe mucha seguridad diagnóstica. El suero se debe recoger y congelar hasta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalecencia. La demostración de un título sexológico elevado o de una variación del título frente a un determinado agente infeccioso puede resultar diagnóstica, sobre todo en las neumonías atípicas, micosis sistemáticas como la histoplasmosis o la coccidioidomicosis, vasculitis infecciosa, procesos virales y enfermedades parasitarias.
2.- ESTADO CLÍNICO DEL HUÉSPED:
La situación clínica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeficiencias.
A.- MOMENTO DE COMENZAR EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:
La situación clínica del paciente es aguada, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener los correspondientes cultivos. En cambio si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación innecesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibióticos.
B.- VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
Los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no s tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infección.
C.- TIPO DE TRATAMIENTO:
El tratamiento bactericida está indicado en los pacientes con compromiso inmunológico o infecciones muy graves, así como cuando se alteran las defensas regionales del huésped, como sucede en casos de endocarditis, meningitis y osteomielitis. Las demás infecciones se pueden tratar de la misma manera con antibióticos bactericidas o bacteriostáticos.
D.- ENFERMEDADES RENALES O HEPÁTICAS:
El metabolismo y la excreción renal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos preparados como los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo es necesario reducir la dosis de los pacientes con hepatopatías significativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este órgano. Los fármacos que se eliminan fundamentalmente por el riñón son muy útiles en los pacientes con hepatopatías. La determinación de los niveles séricos ayuda especialmente al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática o renal.
E.- EMBARAZO Y PUERPERIO:
Aunque no existe ningún antibiótico totalmente seguro en el embarazo las penicilinas y las cefalosporinas son más utilizadas. Las tetracilinas y las quinolonas están específicamente contraindicadas y las sulfamidas y amonoglucsidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayoría de los antibióticos se aumentan para compensar el mayor volumen de distribución materna en el embarazo. Por otra parte, casi todos los antibióticos que se administran en dosis terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución en madres lactantes.
3.- INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
La posibilidad de incompatibilidad en solución o de interacciones medicamentosas en vivo debe considerarse siempre que se prescriba un nuevo fármaco
4.- COMBINACIONES DE ANTIMICROBIANOS:
El empleo de varios antimicrobianos está justificado en los pacientes en estado crítico siempre que:
· Se desconozca la identidad del germen infectante.
· El patógeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibióticos.
· La mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el tratamiento antibiótico.
· Las combinaciones de antibióticos están específicamente indicadas.
· Cuando se desea obtener un efecto sinérgico.
· En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patógenos.
· Para prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos.
5.- DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
El tratamiento de las infecciones agudas y no complicadas se debe mantener hasta que el paciente se encuentre afebril y en buena situación clínica por lo menos durante 72 horas.
ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA:
La antibióticoterapia combinada es la utilización de más de un agente antibacteriano en el tratamiento de una enfermedad infecciosa. Estas combinaciones se utilizan con el objetivo de impedir o retrasar la aparición de resistencias, aumentar el espectro de cobertura en las infecciones polimicrobianas, buscando el efecto aditivo y tratando de disminuir la toxicidad. Un ejemplo clásico de esta modalidad terapéutica es el tratamiento de la tuberculosis pulmonar, que ha incluido cuatro drogas: isoniacida, rifampicina, estreptomicina y piracinamida.
Sin embargo, la combinación de antibióticos tiene diversos inconvenientes. Pueden producirse incompatibilidades físico químicas entre los agentes combinados; puede crearse antagonismo in vivo entre ellos; puede favorecerse la aparición de multiresistencias; el riesgo de yatrogenia aumenta (la yatrogenia es el daño que puede producir el médico a un enfermo con su actuar); y finalmente, puede aumentar el costo.
Lo ideal; es la utilización de un solo agente con espectro de actividad estrecho contra el patógeno, lo cual disminuye la afectación de la flora normal, limita el sobrecrecimiento de organismos nosocomiales (propios de los hospitales, más agresivos) resistentes, evita la toxicidad potencial de los regímenes multidrogas, reduce los costos.
Pero en ocasiones es necesaria la antibioticoterapia combinada:
· Prevención de la emergencia de mutantes resistentes (ejem. Imipenem + aminoglucósidos para pseudomona).
· Actividad sinérgica o aditiva (ejem. Betalactámico + aminoglucósido frente a entero cocos o pseudomona).
· Terapia dirigida contra múltiples patógenos potenciales (infección intrabdominal, absceso cerebral, infección de miembros en diabéticos con enfermedad microvascular).
Aunque:
· Algunas combinaciones muestran actividad indiferente (la combinación no es mejor que la mayor actividad de los agentes aislados).
· Algunas combinaciones pueden ser antagonistas (ejem penicilina + tetraciclina), la combinación es peor que la droga sola.
· El costo es mayor.
· Puede aumentar el riesgo de yatrogenia.
· Puede aparecer multiresistencia.
LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
En las cuatro últimas décadas del siglo XX se comenzó a utilizar cada vez más frecuentemente a los antibióticos para prevenir la aparición de infecciones bacterianas. Esta práctica, que hoy se considera restringida a un número relativamente pequeño de indicaciones, puede ser perjudicial y el origen de la resistencia de los gérmenes a los antibióticos.
La práctica consiste en la administración de un antibiótico ante la sospecha o temor de infección. Pero se ha demostrado que muchas veces no está justificada esta indicación. Sin embargo, en algunas ocasiones se aconseja su uso, que debe estar regido por los siguientes principios:
1.- El riesgo o severidad potencial de la infección debe ser mayor que los efectos colaterales del agente antibacteriano (AAB).
2.- El AAB debe ser administrado por el menor periodo necesario para prevenir la infección blanco.
3.- El AAB debe ser antes del periodo de riesgo esperado (ejem. profilaxis quirúrgica), o tan pronto como sea posible, después del contacto con un individuo infectado (ejem. Profilaxis, meningitis, meningocóccica), y debe cesar inmediatamente que cese el riesgo de infección.
4.- El AAB debe ser activo contra los gérmenes que más frecuentemente causan la infección.
5.- La vida media de AAB debe ser lo suficientemente larga como para dar la cobertura adecuada.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA:
Una de las especialidades médicas que tiende a utilizar con mayor frecuencia la profilaxis antibiótica es la cirugía. Determinadas intervenciones quirúrgicas tienen un riesgo elevado de infección, como las intervenciones de fracturas de cadera, por ejemplo, y se recomienda este proceder médico guiado s por los siguientes consejos: OPERACIONES LIMPIAS: no utilizar, a menos que se implanten prótesis, pacientes con pobres condiciones generales (ancianos, inmunodeprimidos, gran riesgo de infección).
OPERACIONES "LIMPIAS CONTAMINADAS": utilizar siempre.
OPERACIONES CONTAMINADAS: utilizar siempre
OPERACIONES SUCIAS: no sería profilaxis, sino terapéutica.
USOS INADECUADOS Y ERRORES MÁS COMUNES EN EL USO DE LOS ANTIBIÓTICOS:
1. Elección de un antibiótico ineficaz.
2. Dosis inadecuadas o excesivas.
3. Empleo en infecciones como las enfermedades víricas no complicadas.
4. Vías de administración incorrectas.
5. Continuación de su uso tras el desarrollo de resistencias bacterianas.
6. Continuación de su empleo en presencia de una reacción grave tóxica o alérgica.
7. Interrupción prematura de un tratamiento eficaz.
8. No cambiar la quimioterapia cuando aparecen sobre infecciones por microorganismos resistentes.
9. Uso de combinaciones inapropiadas.
Confianza excesiva en la quimioterapia o la profilaxis hasta el extremo de excluir una intervención quirúrgica.
CONSIDERACIONES GENERALES EN INFECCIONES
Las infecciones que se tratan de manera rutinaria en la consulta odontológica se derivan fundamentalmente de patologías asociadas a las estructuras dentales (caries dental) y de sus estructuras de soporte (enfermedad periodontal). Por ello este capítulo busca presentar los fundamentos del uso de los antibióticos en las infecciones buco dentales derivadas de estas patologías, y además presentar un panorama general sobre cuáles son las tendencias actuales en el manejo de las infecciones en odontología.
En odontología se debe tener en claro, que si se implementa una terapia antibiótica sin el control de los factores etiológicos (caries, enfermedad periodental), la infección persistirá o desaparecerá con dificultad, pero si se inicia el tratamiento eliminando estos factores, el tiempo de evolución se puede acortar, y hasta será posible la resolución del problema sin la utilización de antibióticos.
De lo planteado en esta introducción surgen claramente dos preguntas básicas: cuándo se debe utilizar en antibiótico en odontología, y si se utiliza cuáles son los parámetros que nos orientan la elección; pero además existen otras dos consideraciones importantes cuando se presentan dificultades durante el tratamiento: que factores pueden complicar la resolución del proceso, y ante estos que se puede hacer.
Para el manejo de los antibióticos, resultan claras dos situaciones, el tratamiento de infecciones establecidas: uso terapéutico, y en la prevención de infecciones: uso profiláctico. Por ello esta presentación, tiene dos lecciones bien definidas.
Es necesario utilizar los antibióticos solamente cuando es indispensable, por ello este capítulo se centra en la identificación de situaciones clínicas, proceso de selección, y manejo de los antibióticos en el área de la odontología.
1. INDICACIONES PARA EL USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOLOGÍA
La situación actual de la enfermedad infecciosa, exige de las personas comprometidas con los equipos de salud, cuidados extremos.
Llevamos más de medio siglo de inicio de la era antibiótica y hoy son más graves y complejas las infecciones; microorganismos que no se conocían como patógenos aparecen con una agresividad inusitada, los gérmenes conocidos desarrollan resistencias, el desarrollo de la tecnología biomédica genera situaciones de alto riesgo para la proliferación de microorganismos (transplantes, implantes, inmunosupresión, etc..).
Ciertas características de la sociedad moderna como la sobrepoblación, la contaminación ambiental, y la facilidad con la cual las personas pueden recorrer el mundo, presentan restos a nuestro sistema inmunológico, que nunca antes había tenido, y ante los cuales no tenemos certeza sobre su desempeño exitoso.
Estos hechos pueden verse agravados por el uso injustificado o inadecuado de los antibióticos podrían agruparse en cinco puntos.
A.- IDENTIFICACIÓN DE INFECCIÓN BACTERIANA:
Existen a nivel de la cavidad oral un amplio número de entidades que pueden generar dolor (pulpitis, glosodinia, dolores fantasmas, etc.) lesiones en mucosas (herpes virus, cándida, etc.) o ulceraciones (aftas recidivantes, liquen plano erosivo, etc.), que no son necesariamente causadas por bacterias, y que por ello no son susceptibles de mejorar con el empleo de antimicrobianos.
Debe buscarse por parte del clínico la sintomatología clásica: dolor, aumento de la temperatura, tumefacción, eritema, limitaciones en la función, acompañada de la presencia de pus, malestar, linfadenopatías, etc., para pensar en iniciar el tratamiento antibiótico.
B.- IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA:
Al iniciar la evaluación de una infección buco dental, resulta indispensable detectar su origen, antes de pensar en la formulación de un antibiótico. Por ello el clínico buscará la presencia de dientes destruidos, en los cuales la lesión involucra a la pulpa dental, hecho que permite a la infección progresar por los productos radicular es hasta llegar al hueso que rodea el extremo de la raíz del diente (periápice); o centrará su atención en los tejidos que sostienen al diente, buscando daños que se manifiestan como bolsas que rodean las raíces de los dientes posibles responsables de la infección en estudio. En esta evaluación no faltará el estudio de los terceros molares, las cuales tienden con cierta frecuencia a no erupcionar o al hacerlo en una forma atípica (parcialmente o dan mala posición), facilitando con ello la proliferación bacteriana, que se manifiesta clínicamente como una pericoronitis.
Una vez detectada la causa, ya se a clínicamente o con la ayuda de imágenes diagnósticas, se realiza el tratamiento inicial que generalmente busca el control de los factores que permiten la proliferación bacteriana: eliminación de los restos palpares que se encuentran en el interior del
Diente, del tejido necrótico y de los cálculos presentes en la superficie radicular (enfermedad periodontal), o de los restos de alimentos y de la placa bacteriana que se acumula en los terceros molares parcialmente erupcionados (pericoronitis).
C.- SEVERIDAD DEL PROCESO INFECCIOSO:
Es necesario establecer el grado de compromiso del paciente, las infecciones buco dentales pueden tener presentaciones que van desde lesiones crónicas, pequeñas con sintomatología muy leve (granuloma periapical), hasta procesos en los cuales se compromete la supervivencia del paciente (angina de Ludwig). Para ello un examen adecuado, que incluya aspectos generales del paciente (malestar, fiebre, linfadenopatías, y si es necesario exámenes de laboratorio) nos guiará en la valoración de la severidad antes de iniciar el tratamiento.
D.- CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE:
Condiciones propias del paciente, tales como la edad, estado nutricional, situaciones de estrés, depresión o situaciones de maltrato infantil, puede ser consideradas como causas de disminución en la función del sistema inmunitario, que pueden llegar a afectar la eficacia del sistema para enfrentar infecciones de origen bacteriano.
Control de la Causa:
En la boca con mucha frecuencia es posible detectar el foco de origen del proceso infeccioso, por ello resulta de gran importancia la eliminación de la causa, o el establecimiento de un drenaje adecuado. Si ello no se realiza, se puede llegar a controlar la sintomatología durante el periodo de administración del antibiótico, pero una vez suspendido, el proceso se reactivará, por la persistencia del foco.
2. PARÁMETROS PARA LA SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO:
Microorganismos más probables en infecciones oro faciales:
· Gram. Positivos: Gram. Negativos
· AEROBIOS : Cocos Estreptococos: a hemolítico B hemolítico no hemolítico Staphilococos: aureus epidermis Neisserias.
Bacilos Lactobacilos Difteroides Actinomices Seudomon Coniformes.
· ANAEROBIOS : Cocos Peptoestreptococo Veillonella Bacilos Clostridios Difteroides Fusobacterium Bacteriodes: Prevotella Porphiromona.
Tomada la decisión de administrar el antibiótico, será necesario escoger el más adecuado a la situación clínica, para ello buscamos información relacionada con la flora asociada a este tipo de infecciones, y como se comporta esta flora durante la evolución de la infección.
A.- FLORA BACTERIANA:
Los microorganismos responsables de una infección orofacial, pueden tener dos orígenes: intraorales o extraorales. Las infecciones orofaciales originadas por contaminación con microorganismos extraorales, con cierta frecuencia son causadas por heridas penetrantes que comprometen la piel, por ello es común la presencia del Estafilococos epidermis, flora normal de la piel.
Las infecciones de origen dental poseen un comportamiento mucho más compleja asociación de microorganismos, en la que pueden llegar a predominar los anaerobios, y que se van modificando a medida que las condiciones del sitio de la infección van evolucionando. Por ello no es posible establecer una composición microbiológica definitiva para las infecciones de origen odontogénico, sin embargo se pueden realizar aproximaciones, que nos permitan realizar una terapia antibiótica adecuada.
Se han identificado hasta 264 grupos de especies de bacterias en la cavidad oral, y cada una es un potencial patógeno dependiendo de las condiciones que se den en un momento dado. Se debe recordar que todo este ecosistema corresponde al equilibrio entre todos sus componentes.
La composición bacteriológica de una lesión de origen odontogénico varía con el tiempo, entre más tiempo de evolución tanga la lesión mayor sería el número de bacterias anaerobias, debido a la disminución en los aportes de oxígeno.
Cuando se habla de una infección mixta, se debe tener presente que cada bacteria desempeña un papel deferente dentro de la infección, una produce metabolitos indispensables para otros, mientras otro modifica el PH el medio, y un tercero consume O2, etc. Resulta difícil asignar un rol protagónico a un tipo específico de bacteria; pero existe información que parece apuntar hacia el papel de la Prevotella melaninogenicus, como base para la patogenicidad de toda esta flora bacteriana. Es indispensable profundizar en estas relaciones para explicar como, infecciones en las cuales se han detectado microorganismos resistentes a la penicilina, pueden ser tratadas adecuadamente con antibióticos de este grupo, o para esclarecer como pueden formarse lesiones del tipo granuloma periapical, en las cuales son identificables microorganismos de estas familias.
B.- FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA:
Las bacterias tienen su puerta de entrada por las estructuras dentales. Las bacterias aerobias son las que primero tienen acceso a los tejidos subyacentes, y según L J Peterson: "En este momento de la infección se establece y desarrolla la celulitis. Este proceso si se deja sin tratamiento produce un estado hipóxico-acidótico en los tejidos que permite la proliferación de las bacterias anaerobias. Ellas elaboran una serie de enzimas proteolíticas, endotoxinas, y exotoxinas, que produce una considerable destrucción de tejido, que con el ingreso de grandes cantidades de leucocitos, produce la formación de una cavidad y de pus".
Las fases iniciales son producidas por Estreptococos, posteriormente se encontrará una combinación de aerobios y anaerobios, y en los casos de abscesos crónicos predominarán las bacterias anaerobias.
C.- EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:
Cuando nos enfrentamos ante un paciente con una probable infección odontogénica se deben tener en cuenta todos los factores presentados con anterioridad, y dado que este proceso pueden llegar a ser complejo por la multitud de factores presentes en un paciente específico, es recomendable seguir un orden predeterminado que evite pasar por alto algún factor. Nos permitimos sugerir a amanera de aproximación al problema el siguiente modelo.
1. Determinar la presencia de un proceso infeccioso: existen muchas entidades que pueden dar sintomatologías confusas.
2. Identificar la causa del proceso infeccioso.
3. Determinar la posible flora asociada a la causa identificada.
4. Tomar muestras para cultivo.
5. Iniciar la terapia antibacteriana empírica si es necesario.
6. Eliminar la causa.
7. En caso de fracasos en el control de la infección se revalúa en la misma secuencia cada uno de los puntos 1 al 6.
8. Selección del antibiótico.
La anterior descripción nos da una idea de los requerimientos necesarios para tratar adecuadamente una infección odontogénica.
CONCEPTOS:
Algunos de los conceptos manejados dentro de la terapéutica médica son:
· FARMACOLOGÍA: Es considerada como el cuerpo de la información que sustenta el empleo eficaz y seguro de los medicamentos, para la prevención y tratamiento de las enfermedades, con un diagnóstico previo.
· FARMACOGNOSIS: Es el estudio de las sustancias medicamentosas en su estado natural.
· FARMACODINAMIA: Estudia la acción de los medicamentos dentro del organismo.
TÉRMINOS QUE SE UTILIZAN PARA DESCRIBIR LA ACCIÓN DE LOS MEDICAMENTOS:
ACUMULACIÓN:
Es una característica de toda droga cuando es excreta a un ritmo inferior al de su absorción cuando se utiliza por periodos prolongados aún en dosis baja, la cual se concentra gradualmente en tejidos y en la sangre hasta llagar a un nivel de proporciones tóxicas.
SINERGISMO:
Es un fenómeno farmacológico que hace relación a la actividad de drogas combinadas.
Cuando se utilizan dos medicamentos al mismo tiempo y la acción conjunta es mayor a la que se obtendría utilizándolas solas en cantidad igual a la de combinación se dice que las drogas son sinérgicas.
POTENCIACIÓN:
Es un término que tiene relación en el caso de que una droga proteja a otra y le permite continuar con su acción.
INCOMPATIBILIDAD:
Es un término que se aplica a drogas que no deben combinarse a causa de su mutua antipatía. Ejemplo: Penicilina con Cloranfenicol, no resulta un aumento sino una disminución de la acción.
ESQUEMA DE MANEJO DE INFECCIONES ORALES:
1. Evaluación (determinar la severidad)
Historia Clínica (inicio y evaluación)
Examen físico (aumento de volumen, trismos)
Padecimientos y medicamentos que comprometan al huésped.
2. Tratamiento quirúrgico.
Remoción de la causa.
Drenaje y canalización.
Toma de espécimen para pruebas de sensibilidad.
3. Tratamiento antimicrobiano empírico.
Microorganismos más frecuentes en la región.
Selección del antibiótico.
Estados de defensa del huésped.
Alergia.
4. Tratamiento antimicrobiano definitivo y seguimiento
Tratamiento de soporte.
Cultivo y pruebas de sensibilidad.
Antibiótico de acuerdo a las pruebas.
Confirmar respuestas al tratamiento.
Evaluar efectos adversos e infecciones secundarias.
La selección del antibiótico debe estar basada en una adecuada correlación terapéutica microbiológica y debe tener en cuenta tres aspectos:
1. Medicamento adecuado.
2. Dosis adecuadas (cantidad y frecuencia)
3. Duración del tratamiento (mínimo cinco días o tres días después de desaparecidos los síntomas).
ANTIBIÓTICOS MÁS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA:
PENICILINAS:
En 1928, Fleming descubrió la penicilina. Puesto que la mayoría de las infecciones dentro de la cavidad bucal responden bien a la penicilina, este es usualmente el antibiótico de elección cuando se presenta una infección dental.
Son bactericidas en dosis adecuadas y actúan a nivel de pared celular bacteriana. Las penicilinas pueden ser de reducido, mediano y de amplio espectro.
En un antibiótico beta-lactamico, ya que tiene en su estructura química un anillo beta-lactámico.
Reacciones adversas.- El 3% de la población presenta alergia a la penicilina.
PENICILINAS NATURALES:
Su espectro abarca a los estreptococos facultativos y la mayoría de anaerobios obligados.
Se habla de aparición de cepas resistentes por uso indiscriminado de la penicilina, lo que se conoce como resistencia adquirida. La penicilina V es más resistente que la penicilina G a la inactivación ácida de la secreción gástrica.
No debe usarse en forma tópica, ya que tal uso tiene la posibilidad de inducir sensibilidad a la penicilina.
Las reacciones adversas van de las leves como purito hasta graves como shock anafiláctico o enfermedad del suero. En pacientes con sensibilidad se ha probado el uso de antihistamínicos administrándose simultáneamente con penicilina pero no ha dado resultado ya que el efecto del antihistamínico puede desaparecer y causar reacciones como anafilaxia.
La duración del tratamiento es importante ya que si es insuficiente se puede crear cepas resistentes, una adecuada irradiación y sensibilización alérgica. El uso prolongado puede traer como resultado superinfecciones de hongos.
Cuando se requieren niveles sanguíneos altos (infecciones agudas) debe optarse por la penicilina vía parenteral como la penicilina G procaínica, sódica cristalina que nos da la ventaja de producir niveles hemáticos prolongados.
INDICACIONES:
Utilizando en infecciones orales de origen periapical, endodóntico y como prevención de endocarditis bacteriana en cirugía oral.
· Penicilina V (Pen-Vi-K) presentación: tabletas 400,000 u (250 mgh), solución 200,000 u/5ml. Dosis 500mg (800,000 u) c/6 hrs. VO. Niños 25-50 mg/kg/día, (4 dosis) VO.
· Penicilina G Procaínica (Penprocilina) presentación: frasco ámpolla 400,000 u y 800,000 u. Dosis 800,000 u c/12 hrs. IM. Niños: 25-50,000 u/kg/día (2 dosis) IM.
· Penicilina Benzatínica (Benzetacil) presentación: frasco ampolla.
DICLOXACILINA:
Son penicilinas de reducido espectro, semisintéticas.
INDICACIONES:
En infecciones provocadas por estafilococos resistentes a las formas previamente disponibles de penicilina. Tiene acción sobre el estafilococos dorado y se utiliza en osteomielitis, no se considera de primera opción en infecciones odontogénicas. Su acción principal es en infecciones que se sabe o se cree que son debidas a estafilococos productores de penicilinas.
REACCIONES ADVERSAS:
Excepto en pacientes que son hipersensibles, las reacciones son improbables. Pueden producirse síntomas gastrointestinales menores como náuseas y molestias epigástricas. La dicloxacilina ha producido depresión reversible de las funciones de la médula ósea.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 a 500 mg, suspensión de 125 mg/5ml, ampolletas 500 mg/4ml dosis 500 mg.c/6 hrs. VO, IM, IV. Niños: 25mg/kg/día (4 dosis) VO, IM, IV.
Nombres comerciales: Posipen, Crispen.
AMPICILINA:
Derivado semisintético de la penicilina. Considerado como un antibiótico de amplio espectro. No es resistente a las penicilinas.
INDICACIONES:
En odontología para profilaxis y tratamiento de infecciones de la cavidad bucal. Su seguridad en el embarazo no ha sido establecida, aunque parecen ser no teratógenas.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes alérgicos a las penicilinas y sensibles a las cefalosporinas por peligro a una hipersensibilidad cruzada, pacientes con mononucleósis infecciosa y otras enfermedades virales, así como leucemia.
REACCIONES SECUNDARIAS:
Reacciones cutáneas, trastornos introintestinales como vómito, náuseas y diarrea. Otras reacciones adversas son prurito, urticaria y anafilaxis. El dolor local es frecuente después de la administración intramuscular.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
Si el paciente toma anovulatorios, disminuye la protección contra el embarazo. Los aminoglucósidos y derivados inyectables de la tetraciclina son incompatibles con la ampicilina. No toma con medicamentos simultáneamente ya que reduce la absorción. La forma parenteral de la droga debe reservarse para infecciones graves y para los pacientes que no la pueden tomar por vía oral.
PRESENTACIONES:
Suspensión 125 mg, 250mg, 500mg. Capsulas 250mg, 500mg. Comprimidos 1 g. Frasco ampolla 500/250mg/10ml. Tabletas 375 mg.
Nombres comerciales: Pentrexyl, Binotal, Lampicin.
AMOXICILINA:
Es una penicilina aumentada o beta-lactamica (son penicilinas a las cuales se les aumenta una sustancia inhibidora de la enzima betalactamasa).
Es un análogo semisintético de amplio espectro de la ampilcilina. La amoxicilina es estable en presencia del ácido gástrico y puede darse una dosis bucal antes o después de los alimentos. La droga es bien absorbida, los niveles séricos indican que se absorbe el 90% de una dosis bucal.
INDICACIONES:
En infecciones odontológicas, tejidos blandos y cuando hay involucración del seno maxilar.
CONTRAINDICACIONES:
El uso de la amoxicilina esté contraindicado en pacientes con reacciones alérgicas a la penicilina.
REACCIONES ADVERSAS:
La mayoría se debe a hipersensibilidad. La incidencia de reacciones es más baja que con la ampicilina. Si se llegan a presentar son rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómito y diarrea. La seguridad de su uso durante el embarazo no ha sido establecida.
PRESENTACIONES:
Capsulas 500mg. Tabletas Ig. Suspensión 250mg/5ml. Y 500 ml/5ml., frasco ámpula 250 y 500 mg. Dosis: 500mg. c/8hrs. VO, IM. Niños: 40 mg./kg/día (3 dosis) VO Nombres comerciales: Amoxil, Penamos, Grunicina.
ERITROMICINA:
Es un antibiótico macrólido, de mediano espectro incluye bacterias Gram. Positivas: estreptococos, beta hemolítico, neumococos y estafilococos. Actúa como inhibidor de la síntesis proteínica de la bacteria. Se asemeja a la penicilina en su acción antibacteriana. La eritromicina es destruida por la secreción gástrica, por lo tanto es protegida, por una cubierta ácido resistente. El tratamiento prolongado con eritromicina trae como consecuencia a la aparición de cepas resistentes.
INDICACIONES:
Empleados en infecciones en las que tengan que sustituir la penicilina por trastornos alérgicos o en las provocadas por estafilococos penicilinorresistentes. También en infecciones de piel y tejidos blandos.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con hipersensibilidad conocida a la eritromicina y pacientes que toman astemizol.
REACCIONES ADVERSAS:
Provoca importante irritación gástrica, en su forma tópica puede causar hipersensibilidad, es hepatotáxico y causa problemas renales. No se debe usar durante el embarazo a menos que sea muy necesario.
DAL MASO Y MERLINI: Señalan que es muy activa contra los cocos y no produce alergia.
PINGS Y MORRIS: La consideran muy superior a la penicilina potásica y la emplean en la terapéutica infecciosa bucal.
MOURFIELD: La aplica localmente en cirugía oral.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 y 500 mg. suspensión 125, 250, 500 mg/5ml. Dosis: adulto 250mg. c/6hrs. Niños: 30-40 mg/kg/día (4 dosis) VO.
Nombre Comercial: LLosone, Pantomicina.
CEFALOSPORINAS:
Actúa como inhibidor de la síntesis de la pared celular bacteriana. ELLISON: las considera, con la penicilina, eritromicina y tetraciclina, uno de los mejores antibióticos en la práctica odontológica diaria.
Extenso grupo de antibióticos beta-lactámicos, divididos en generaciones, no por su cronología de aparición sino por su actividad in Vitro.
Son penicilinaza resistentes y beta-lactamasa resistentes (cefalosporinasa).
Son de mediano espectro, pero no incluye al estreptococo faecalis, ni al grupo neisseria.
No se aconseja sui uso a pacientes alérgicos a la penicilina, ni en pacientes embarazadas.
Su principal efecto colateral es diarrea.
Primera Generación: Acción contra bacterias Gram. Positivas y Gram. negativas.
Cephalexina (keflex) presentaciones: capsulas 250mg tabletas 500mg. y 1g, suspensión 125 y 250 mg/5ml. Dosis 500mg. c/6hrs. VO Niños 25-50 mg/kg/día (4 dosis) VO.
Cefadroxilo (duracef) presentaciones: capsulas 250 y 500mg. tabletas 1g. Suspensión 125 y 250mg/5ml. Dosis 500-1000mg. c/12hrs. VO Niños 30 mg/kg/día (2 dosis) VO.
Segunda Generación: Acción contra bacilos Gram. negativos.
Cefaclor (Ceclor)
Cefuroxima (Zinnat)
Tercera Generación: Acción contra bacterias Gram. negativas incluyendo pseudomonas.
Ceftiaxona (rocephin)
Cefotaxima (claforan).
LINCOMICINA
Espectro antibacteriano similar al de la clindamicina y al de la eritromicina.
Es activa contra microorganismos Gram. Positivos más comunes, espacialmente los estreptococos, neumococos y estafilococos.
Su uso debe reservarse para pacientes que se sabe que son hipersensibles a la penicilina o aquellos pacientes que están tomando drogas como probencid o aspirina.
Existe evidencia de antagonismo terapéutico entre lincomicina y la eritromicina por lo tanto, esas drogas no deben de administrarse en forma concomitante.
REACCIONES ADVERSAS:
Diarrea, colitis dentro de las reacciones alérgicas no se ven con frecuencia, pero van desde as leves como prurito, hasta las graves como shock anafiláctico o enfermedad del suero.
La superinfección particularmente por cándida albicans se ha producido, generalmente al cabo de 10 días o más de tratamiento. La seguridad de la lincomicina para ser utilizada en el recién nacido y durante el embarazo no ha sido establecida.
FRANCIS Y DE VRIES: consideran la lincomicina y la eritromicina como los fármacos de elección cuando existe sensibilización a la penicilina.
VANEK, ELLISON Y GURNEY: también recomiendan su utilización en endodoncia y odontología general.
PRESENTACIÓN:
Capsulas, solución inyectable y jarabe, dosis 500mg. 2 veces al día VO. 600mg VI c/12 o 24 hrs.
CLINDAMICINA:
Derivado semisintético de la limcomicina, espectro medio. Puede ser bacteriostático o bactericida dependiendo de la sensibilidad del microorganismo y la concentración de la droga.
La clindamicina parece ser un antibiótico más potente que la lincomicina y su absorción intestinal es más completa.
La clindomicina es útil en odontología para el tratamiento de las infecciones provocadas por microorganismos susceptibles que son resistentes a otros tratamientos con antibióticos y en pacientes que son hipersensibles a la penicilina.
REACCIONES ADVERSAS:
Colitis pseudomembranosa. Las reacciones alérgicas se ven con poco frecuencia y por lo general son leves y de naturaleza dermatológica.
Puede aparecer una superinfección por candida albicans, después de 10 días o más de tratamiento. ERNEST Y COLS: Observaron que la clindamicina fue antibiótico más efectivo contra la anaerobios obligados obtenidos de conductos radiculares infectados.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 300mg, solución pediátrica 75mg/5ml. Solución inyectable 150mg/ml. Dosis 300 mg. c/6 hrs. VO, IM, IV niños: de 15 a 40 mg/kg/día (4 dosis) VO IM IV.
Nombre Comercial: Dalacín C
TETRACILINA:
Bacteriostático de amplio espectro. De uso difundido en periodoncia por su alta concentración en crestas alveolares.
Son efectivas para el tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram. Negativas y Gram. positivas, espiroquetas y algunas rickettsias.
No se considera droga de elección en la mayoría de infecciones bucales.
La aparición de cepas de estafilococos y neumococos resistentes a estos antibióticos es bastante común, una cantidad importante de cepas de estreptococos beta hemolítico del grupo A son resistentes a las tetracíclinas.
EFECTOS COLATERALES DENTARIOS:
La ingestión de algunos antibióticos a base de tetraciclina durante al último trimestre del embarazo, durante la lactancia o durante la primera infancia, puede producir una alteración permanente del color de los dientes y posiblemente hipoplasia del esmalte. Tanto el grado de alteración del color como la hipoplasia, depende de la dosis. Además se han comprobado irregularidades en la superficie del esmalte, cúspides malformadas y alta susceptibilidad a la caries en los dientes afectados.
REACCIONES SECUNDARIAS:
Hipersensibilidad, náuseas, vómito, diarrea, irritación del tracto gastrointestinal, daño hepático en pacientes que reciben grandes dosis.
Debido a que la tetraciclina suprime el crecimiento de muchos microorganismos, el tratamiento con estos antibióticos permite el reemplazo de la flora normal, por el sobrecrecimiento de microorganismos oportunistas en la boca, tracto gastrointestinal y la vagina, en estas zonas puede desarrollarse una candidiasis (infección fúngica de las mucosas).
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:
El uso de barbitúricos, anticonvulsivos, alimentos con alto contenido de calcio y antiácidos lácteos disminuye la vida media, la acción antibacteriana y la absorción de las tetracíclinas.
PRESENTACIONES:
Cápsulas de 250 y 500 mg .líquido de 125 y 250mg. Dosis 250 a 500 mg. C /6 hrs.
Nombres comerciales: Tetrex, Tetherba.
METROMIDAZOL:
Es un antibacteriano único por que eficaz contra las bacterias anaerobias, pero no tienen efecto o muy pequeño en microorganismos facultativos y aerobios, por tal razón se usa en combinación con penicilina.
Debe tomarse con alimentos debido a sus efectos gastrointestinales adversos
No debe ingerirse alcohol durante el tratamiento.
Algunos estudios sugieren que es útil para la mayor parte de las formas de tratamiento periodental (journal of periodontology, julio 1997).
En odontología, l metromidazol se ha utilizado en el tratamiento de la gingivitis úlceronecrosante aguda (GUNA), bacteremias postextracción Gram. Negativas anaerobias, combinadas con otros antibióticos (principalmente penicilinas) en el tratamiento de infecciones odontogénicas graves.
PRESENTACIONES:
Comprimidos de 250 y 500mg. Suspensión de 125 y 250 mg/5ml. Solución inyectable 500mg/100ml. Dosis 250 a 500mg. c/6-8 hrs. VO VI niños 40 mg/kg/día (3-4 dosis) VO
Nombres comerciales: Flagyl, rodogyl, vertical, flagelase.
AMINOGLUCÓSIDOS:
De acción bactericida por la inhibición de las síntesis proteínicas de la bacteria, tiene acción sobre bacilos aerobios Gram. negativos, usados en combinación con antibióticos y beta-lactámicos o clindamicina para tratamiento empírico de infecciones severas, antes de identificar al agente causal.
No debe ser administrado por más de 8 días debidos a su nefro y ototoxicidad., no se absorbe por vía oral.
La canamicina en endodoncia ha sido empleada por Grossman quien la recomienda por ser bactericida y poco irritante, además de sinérgica con la penicilina.
PRESENTACIÓN:
Gentamicina (garamicina) solución inyectable de 20, 40, 60,80, y 120mg. Dosis 3-4mg/Kg./día c/8 hrs.IM IV
Amikacina (amikin, Biclin) solución inyectable de 10, 250, 500mg y 1g. dosis 15 mg/kg./día (3-4 dosis) IM IV.
ESQUEMA DE MANEJO DE ANTIBIÓTICOS EN INFECCIONES ODONTOGÉNICAS:
Esquema 1 (infecciones moderadas)
Iniciar con penicilinas y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir metronidazol.
Esquema 2: (infecciones moderadas a severas, pacientes alérgicos a las penicilinas).
Iniciar con clindamicina y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir a minoglucósidos.
Esquema 3: (infecciones severas)
Iniciar con antibiótico beta-lactámico y en caso de respuesta inadecuada o infección crónica añadir aminoglucósidos.
CONCLUSIONES:
Este trabajo será de utilidad para estar mejor preparados en un campo tan importante como es la farmacología por sus repercusiones en la salud bucal y general de nuestros pacientes.
La rapidez con la que hoy en día cambian los conceptos en farmacología clínica, la enorme diversidad de medicamentos y la capacidad de la industria farmacéutica para producir nuevas opciones terapéuticas, obliga al estomatólogo a estar continuamente actualizado.
Es imprescindible que profundicemos en el estudio de los mecanismos de acción clínica, los efectos adversos y las vías de administración de los medicamentos más comunes usados en la práctica odontológica.
BIBLIOGRAFÍA:
· D.A Terapéutica odontológica aceptada. 39 Edición, editorial Panamericana. Argentina 1989.
· W.Nolte. Microbiología Odontológica. 4ta. Edición, Editorial Interamericana, México 1985.
· Diccionario de Especialidades Odontológicas. 9ª.Edición. México 1996.
· Cuadernos de Farmacia Vol. Nº11, Enero 1997
· Cuadernos de Farmacia Vol. Nº12, Febrero 1997
Farreras-Rozman: Medicina Interna. Edición CD-ROM, España 2000
Berkow, R y otros: El Manual Merck. 9na.edición española, Océano 1994