FARMACOLOGIA PERIODONTAL

Manejo Farmacológico del
Paciente Periodontal
Dr. LUIS LAZO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA


*Aspectos que requieren apoyo farmacológico:
I.-Manejo de la infección ® fúngica.
® bacterianas (causan la E.P).
® virales.

II.-Manejo del dolor e inflamación.

III.-Manejo de las alteraciones funcionales ® ATM.
® Musculares.

IV.-Manejo de las angustias y tensiones ® pacientes estresados y angustiados que no saben nada de E.P. ni de su tratamiento. Son temerosos.

V.-Profilaxis ® antiguamente se hacía solamente una protección de la EBSA, hoy se centra en algo más amplio. Haciendo una protección de pacientes susceptibles a cualquier infección.

*La enfermedad periodontal puede ser resultado de:
1.-Una infección endógena ® por ejemplo que el F. nucleatum cause la gingivitis.
2.-Una infección oportunista ® por ejemplo causado por la Provotella intermedia, D.M. Germen que se aprovecha de la situación de su hospedero (inmunosdeprimido).
3.-Una sobreinfección ® Cándida, P. del Adulto
4.-Una Infección verdadera o Exógena ® Aa., Pg, P. Agresivas.

1.-Infección Endógena:
-Causada por gérmenes que son parte de la microbiota normal humana, que habitan la piel, nariz, boca, tracto intestinal, urogenital, etc. Estas bacterias no son patógenas en condiciones normales.
-La maduración de la placa crea un medio que favorece el desarrollo selectivo de especies anaeróbicas.
-La gingivitis es una infección endógena asociadas a placa dental.

2.-Infecciones Oportunistas:
-Ocurre cuando los organismos están disminuidos por una enfermedad local o Sistémica, lo que produce una respuesta diferente.
-Puede ser provocada por cualquier germen, endógeno o exógeno que se aprovecha de que el huésped está disminuido.

*Factores que pueden predisponer a la infección oportunista:
-Stress.
-Malnutrición ® pacientes que comen mal, desnutridos, que tienen anorexia, etc.
-Defecto genético.
-Procedimiento médico.
-Enf. Sistémica.

3.-Sobreinfección:
*Se usa cuando:
-Para descubrir un múltiple estallido producido por el mismo patógeno que ha causado la infección, es en el fondo cuando el mismo patógeno se hace más virulento.
-Para describir la complicación de una terapia antimicrobiana que altera una microflora beneficiosa y causa un crecimiento de patógenos residuales y otros patógenos oportunistas.

4.-Infección Verdadera o Exógena:
-Causada por gérmenes que normalmente no están presentes o tiene muy baja prevalencia …
-Los m.o. exógenos son transmitidos desde individuos enfermos o animales. Son A.a. y la Pg.

· Tratamiento Periodontal:
-Inespecífico para las formas comunes de Periodontitis crónica.
-Existe una proporción de la población que sufre de infecciones periodontales agresivas y difíciles de tratar.
-Requieren terapia específica contra patógeno periodontal identificado.




· Terapia antimicrobiana:
-Supresión de bacterias patológicas.
-Recolonización con microbiota compatible con salud.
-Control de placa subgingival evita recolonización por patógenos periodontales.–Por vía sanguínea los antibióticos sistémicos pueden alcanzar los m.o. en el fondo de los sacos profundos, en las áreas de furcación, dentro del epitelio gingival y del conectivo, de la mucosa oral y otros sitios extragingivales; lo que reduce la posibilidad de recolonización subgingival.
-Nuestros gérmenes pueden estar en estructuras que no sean los dientes.

· Agentes quimioterapéuticos:
-Asociados al tratamiento aumentan el efecto del debridamiento.
-Nunca son un sustituto de la terapia manual (mecánica).
-Se evalúa necesidad después del tratamiento no quirúrgico.
-Efectivo en gingivitis ® por el control de la P.B. supra y subgingival.
-En la periodontitis no se ha demostrado su efectividad ® no hay suficientes estudios que lo demuestren.

*Clasificación de los Agentes Qimioterapéuticos según la AAP:
-Antisépticos ® inhiben m.o.
-Antibióticos ® inhiben o destruyen un grupo específico de bacterias.
-Enzimas ® disgregan la matriz que aglutina la placa.
-Agentes ® alteran la estructura de las bacterias o interfieren en la adhesión de las bacterias.
Son toda sustancia química que ayuda en el debridamiento.
-Se busca un Qt que altere la estructura y adhesión de las bacterias.

*Principios de la terapia Antibiótica:
-Los antibióticos a menudo son beneficiosos e incluso pueden salvar vidas en los tratamientos médicos y odontológicos.
-La decisión de utilizar antibióticos se basa en:
-Anamnesis.
-El diagnóstico.
-La información de los exámenes de laboratorio ® de sangre y estudios microbiológicos para determinar ciertas cepas.
-El examen extraoral e intraoral.
-El examen físico ® por si tiene aumento de volumen por ejemplo.
-La historia médica y dental ® si ha tenido trat. periodontales previos.
*Indicaciones de la Terapia Antibiótica:
-Profiláctica ® proteger al paciente de alguna situación.
-Como parte de la terapia odontológica ® cuando hay Enf. Periodontal con infección tipo verdadera.
-Como apoyo al tratamiento odontológico ® ej: cirugías, abordaje donde se expone tejido óseo a infección.

*Razones por el uso de antibióticos en periodoncia:
-Etiología bacteriana.
-Susceptibilidad del germen.
-Mecanismo de acción de los antimicrobianos.

*Porqué usar antibióticos:
-Biofilm ® comunidades ecológicas organizadas resistentes al tratamiento mecánico y químico. Para eliminar el biofilm no basta con la terapia mecánica ya que las comunidades ecológicas organizadas son resistentes al tratamiento.

*A qué paciente se le debe administrar antimicrobianos sistémicos:
-AL que exhiba una pérdida de inserción progresiva después de la terapia mecánica refractaria.
-Que presenta una condición médico predisponente sobretodo insulino dependiente y cardiópata. En ambos casos se debe usar una profilaxis antibiótica.
-Que presente Periodontitis agresiva y Dx de A.a y Pg.
-Que presente una infección periodontal aguda (como GUNA, absceso periodontal) o severa.

*Patologías periodontales que requieren terapia Antibiótica:
-Periodontitis crónica del adulto ® depende de las condiciones propias del paciente ya que la enfermedad como tal no requiere de la T.A.
-Periodontitis Juvenil local.
-Periodontitis de Inicio Precoz.
-Periodontitis rápidamente progresiva.
-Periodontitis refractaria.
-Absceso Periodontal.



*Cuadros clínicos que requiren T.A:
-Terapia periodontal regenerativa.
-Terapia implantes.
-Protección antibiótica post-cirugía.
-Terapia periodontal de mantención.
-Profilaxis antibiótica en endocardititis bacteriana y profilaxis articulares.

*Aproximaciones de estrategias para la elección del antibiótico:
-Identificar la microflora dominante y elegir un antimicrobiano que tenga acción sobre el máximo de gérmenes.
-Ejemplo ® Identificar flora gram – y tratarla en general.
-Identificar la microflora dominante y elegir el antimicrobiano que tenga acción sobre el patógeno de la muestra.
-Ejemplo ® identificar varios pero solo tratar uno.
-Identificar sólo un predeterminado número de especies considerandos patógenos y seleccionar un agente.
-Identificar una sola especie patogénica para una determinada y característica enfermedad.

*Abtibióticos sistémicos probados en la Enfermedad Periodontal:
1.-Penicilinas.
2.-Eritromicina
3.-Tetraciclinas.
4.-Doxicicina.
5.-Azitromicina.
6.-Metronidsazol.
7.-Ciprofloxacin.
8.-Clindamicina.

1.-Penicilinas:
-Penicilina ® inhibición de la síntesis de la pared celular.
® indicada en infecciones agudas Lo malo es que por el abuso de su
uso muchos m.o. se hicieron resistentes, por lo tanto se pasó a usar amoxicilina.

-Amoxicilina ® usada para m.o. resistentes a penicilinas.



*Receta:

Rp.-
Amoxicilina 500 mg 1 caja.
1 comprimido cada /8 horas por 7 días.

Fecha Firma


2.-Eritromicina:
-Como alternativa a pacientes alérgicos a penicilina.
-Se toma cada 6 horas (desventaja).

*Dosis de carga:
-1000 mg seguido de 500 mg 4 veces al día por 7 días.

3.-Tetraciclinas:
-Inhibición de la síntesis proteica.
-Amplio espectro.
-No se relatan beneficios de uso en el debridamiento.
-Algunos estudios muestran algunas indicaciones en PIP, PRP, P. Refractaria.
-Prevalencia de cepas resistentes del 10%.
-Concentración en el Fluido Gingival es 2-5 veces mayor a la concentración sérica.

*Receta:

Rp.-
Tetraciclina 500 mg 1 caja.
1 cápsula cada 6 horas por 10 días.

Fecha Firma

4.-Doxicicina:
-Amplio espectro.

*Dosis de carga:
-200 mg y continuar con 100 mg cada 24 horas por 10 días.
*Receta:

Rp.-





5.-Azitromicina:
-Alternativa a las Tetraciclinas especialmente a la Doxicicina porque su tratamiento es más corto y con menos dosis.
-Su costo es similar.

*Posología:
-250 mg 2 al día por 3 días.

6.-Metronidazol:
-Inhibe la síntesis de ácido nucleico.
-Más efectivo que la tetraciclinas en la Periodontitis Juvenil.
-Se usa en la Periodontitis del adulto avanzada para reducir la necesidad de cirugía.
-Usada con éxito en la Priodontitis del Adulto avanzada para diminuir la necesidad de cirugía.
-Efecto antabuz ® no se puede tomar fármaco y luego beber alcohol, porque el paciente se va a sentir igual a como si estuviera bajo tratamiento con antialcohólicos.
-Se puede dar en niños.

*Presentación:
-250 mg (cuando se asocia a otros antibióticos) – 500 mg (cuando se da sólo).
-Como suspensión 5 ml = 125 mg.
-Se toma 1 comprimido cada 7/10 días.





7.-Ciprofloxacin:
-Indicada para Periodontitis Refractaria.
-Efectivo contra los patógenos periodontales. Se puede dar cuando hay alergia a penicilina asociado a Metronidazol.
-Puede facilitarse la recolonización de los sacos de los organismos benéficos.
-No debe usarse en niños ® ya que actúa en los factores de crecimiento.

8.-Clindamicina:
-Indicada para la Periodontitis Refractaria.
-Amplio espectro, muy efectivo.
-No se usa en forma indiscriminada porque se hace resistente.
-Tiene gran penetración ósea, por lo que con su uso indiscriminado puede causarle al paciente una osteomelitis.
-Requiere de investigación.

*Posología:
-300 mg 1 cada 8 horas por 7 días.

Como la microbiota subgingival alberga a más de una especie patógena ® la combinación de drogas puede ser útil en el tratamiento.

· Terapias Combinadas:
-Augmentin (potenciado con ácido clavulámico) + Metronidazol ®
250 mg c/u 1 comprimido c/8 horaspor 7 días.
Si el augmentin se usa dolo se administra en dosis de 500 mg.

-Amoxicilina + Metronidazol ®
500 mg + 250mg 1 comprimido cada 8 horas por 7 días.

-Ciprofloxacin + Metronidazol ®
500 mg c/u cada 8 horas por 7 días.

*Ventajas de los tratamientos combinados:
-Amplio rango antimicrobiano.
-Previenen la resistencia.
-Disminuye las dosis ® explotando el sinergismo.

*Desventajas:
-Incrementa las reacciones adversas.
-Acción antagonista de las drogas.

· Antisépticos en el tratamiento periodontal:

*Razones por las que los usamos:
-La formación de la placa bacteriana es un proceso dinámico y ordenado.
-Tienen efecto bacteriostático.
-Actúan en la fase proliferativa.
-Actúan como agentes antiadhesivos o de eliminación. No existen para uso bucal.

¿?????
-Los antimicrobianos de tipo antisépticos son los más investigados......
-Vehículo de liberación lenta. Transporte de un vehículo que queda in situ por un período prolongado.

*Aplicación subgingival de quimioterapeúticos:
-Irrigación Subgingival ®
-Debe ser realizada por profesionales.
-Terapias manuales.
-Mecánicas.
-Pieza de manos.
-Ultrasonido.
-Capaz de suprimir los m.o. pero vuelven a nivel habitual en corto tiempo.
-No reemplaza el cepillado ni la higiene interdental.
-Bacteremia de la irrigación supragingival es comparable a la del cepillado.
-Ampliamente eficaz en la reducción de la gingivitis.
-La clorhexidina es más efectiva que el agua.

· Sustantividad:
-Característica que debe tener un irrigador.
-Conservación de actividad antimicrobiana una vez absorbidos.
-Mínima o lenta neutralización de la actividad antimicrobiana o lenta desorganización de las superficies.


1.-Clorhexidina:
-Amplia espectro antiséptico ® efectivo en el control de la P.B. y gingivitis.
-Efecto antiséptico.
-Gran sustantividad.
-Rompe equilibrio osmótico en m.o.
-Sabor amargo y altera el gusto temporal.
-Aumenta la formación de tártaro.
-Manchas café.
-Produce depapilación lingual por uso prolongado.

*Usos:
-Como auxiliar de Higiene oral y de la profilaxis profesional.
-Después de la cirugía bucal y cirugía periodontal.
-Pulido radicular.
-Pre-operatorio.
-Estomatitis subprotésica.
-En pacientes portadores de aparatos de ortodoncia
-En pacientes con úlcera.
-En pacientes con alto riesgo de caries.
-En pacientes comprometidos bucalmente.

*Características:
-No produce resistencia en el uso prolongado.
-Dejar 30 minutos entre cepillado y el uso de clorhexidina ® porque el sulfato de sodio de las pastas puede inactivarla (eliminarlo).
-Se hacen enjuagues de 60 segundos 2 veces al día con 10 ml de Gluconato de Clorhexidina.

*Modo de uso:
-Enjuague de 60 segundos 2 veces al d{ia con 10 ml de gluconato de clorhexidina al 0,2 % (20 mg) en ausencia de cepillado normal, inhibe la neoformación de placa bacteriana y el desarrollo de la gingivitis.

*Viene como:
-Colutorios.
-Spray.
-Barniz.
-Goma de mascar.
2.-Compuestos Fenólicos:
-Listerine.
-Reduce la placa y la gingivitis.
-Menor efecto que la clorhexidina.
-Inhibe la formación de placa y adhesión bacteriana.
-No en pacientes con xerostomía
-La venta sin receta se acepta para el control de la placa y la gingivitis.

3.-Triclosan:
-Moderada sustantividad ® 5 horas.
-Actualmente incluido en pastas dentales.
-Solo como colutorio al 0.2%.
-Moderado efecto inhibidor de placa bacteriana.
-Triclosan + Citrato de Zn ® más acción antimicrobiana.
-Triclosan + Ác. Maleico ® aumenta la retención.
-Parece tener acción antiinflamatoria.
-No se han observado efecto 2º importantes.
-Usado en jabones y antisudorales.

4.-Floruro Estañoso:
-Disminuye las caries.
-¿??????????????
-No reduce placa ni gingivitis.

· Elementos de Liberación lenta:
-Diseñados para prolongar la retención de agentes quimioterapeúticos.
-No sustituyen el debridamiento.
-Indicados para manteción de sacos de 5 o más mm con sangramientos al sondajes.
-Uso durante la terapia no quirúrgica, es considerado sibretratamiento.
-Tiempo de aplicación de 5 a 20 min.
-No existe en Chile.






*Contraindicaciones:
Generalemente traen Tetraciclinas, por lo tanto las contraindicaciones son la cándidiasis y el absceso periodontal agudo.
-Sensibilidad a la Tetraciclinas.
-Alergicos a Tetraciclinas.
-Abscesos periodontales agudos.
-No indicado en niños.
-Embarazo o lactates.
-Candidiasis Oral.

· Tratamiento de la Gingivitis:
-Infección endógena.
-Control de la P.B. mecánicamente ® con una técnica de higiene oral.
-Control de la P.B. químicamente ® con antisépticos y colutorios.
-Eliminación de factores de retención de P.B. ® tártaro, obturaciones defectuosas, caries, etc.

· Aproximación de una terapia con antibióticos en PRP y PIP:
-Se requiere un examen microbiológico de la microbiota subgingival para determinar la presencia y nivel de patógenos periodontales.
-La terapia periodontal debe realizarse mediante el tratamiento mecánico de las superficies radiculares y acceso quirúrgico si es necesario.
-Antiséptico de amplio espectro pueden ser usado para irrigación subgingival.
-2 a 3 meses terminada la terapia sistémica antimicrobiana se realiza otro test microbiológico. Esto se hace para:
® verificar la eliminación de los patógenos subgingivales
® y hacer un screeningn para determinar la posible reinfección.
-Test microbiológicos y screenings y erradicar patógenos exógenos. En miembros de la familia pueden ser considerados para prevenir la reinfección y posible ocurrencia de la enfermedad.
-Después de la resolución de la infección el paciente debe ser colocado en programas de mantención.

*Usos del Test Microbiológico:
-Verificar la eliminación de patógenos subgingivales.
-Tratamiento quirúrgico y/o modificaciones.
-Control familiar deseable para evitar reinfección.
-Terapia de mantención.
· Profilaxis:
*Protocolo:
1.-American Heart Association (AHA) antes de 1997 decía que se daban:
-3 grs. de Amoxicilina 1 hr. antes del procedimiento y
-2 grs. de Amoxicilina después del procedimiento.

2.-British Heart Association (AHA)
-idem.

3.-American Heart Association:
-2 grs. de amoxicilina 1 hora antes del procedimiento.

· ADA:
-Reemplazo de articulaciones en los últimos 2 años.
-Historia de infección en prótesis articulares.
-Pacientes inmunodeprimidos / inmunodomprometidos.
-Pacientes inmunosuprimidos/inmunocomprometidos.
-Artropatías inflamatorias ® artritis reumática.
-Insulino dependientes.
-Pacientes con malnutrición ® anorexia – bulimia.
-Hemofílicos.
-Cardiópatas.

*Cardiopatías en las que se recomienda el uso de profilaxis antibióticas:
(De mayor a menor)
-Valvulopatías reumáticas.
-Valvulopatías degenerativas mixoide o cualquier otra forma de insuficiencia cardiaca.
-Estenosis valvular aórtica.
-Calcificación del anillo mitral.
-Prótesis valvulares cardiacas.
-Antecedentes documentados en endocarditis infeciosa
-Prolapso de la válvula mitral ® riesgo medio.





*Procedimientos dentales en los que la profilaxis antibiótica está indicada:
-Instalación de bandas de ortodoncia.
-Cualquier procedimiento que produzca sangramiento.
-Extracción dental.
-¿????????????????

*Pautas antibióticas en la profilaxis de la Endocarditis Infecciosa:
1.-No alérgicos a la penicilina (riesgo moderado) ®
-Amoxicilina 2 grs 1 hora antes del procedimiento (4 tabletas de
500 mg).
Si no se puede tomar oral:
-Ampicilina 2 gr IV o IM 1 hora antes del procedimiento.
-Ampicilina 2gr IM/IV + Gentamicina 1,5 mg/Kg, IV/IM, 30 minutos antes del procedimiento y 6 horas después.????

2.-Alérgicos a la penicilina (alto riesgo) ®
-Azitromicina o Claritromicina 500 mg oral 1 hora antes.........
-Vancomicina 1 gr IV pasar lentamente en 1 hora, 1 hora antes del procedimiento.
-Clindamicina 600 mg. IV 30 minutos antes del procedimiento.

*Control del dolor post-tratamiento periodontal:
-Pulidos radiculares.
-Cirugía Periodontal. AINE

· Dolor e inflamación:

-Ibuprofeno:
-400 mg cada 6 hrs. por 7 días.
-No exceder 3200 mg por día.
-Aumentan el efecto del anticoagulante.

*Contraindicaciones:
-Embarazo y lactancia.
-Anticoagulantes (TACO).



-Piroxicam:
-10 mg 2 veces al día.
-20 mg 1 vez al día. por 4-5 días
-Dispensable
-Antiinflamatorio / analgésico.

*Contraindicaciones:
-No en ulcerosos ® porque es muy agresivo para el estómago.

-Ketoprofeno:
-Profenid.
-200 mg T.U. (toma única)
-100 mg 2 veces al día. por 4 –5 días.
-50 mg 3 veces al día.

-Teroxicam:
-20 mg 1 vez al día por 5 –7 días.
-Tiene gran penetración en las articulaciones.

-Diclofenaco:
-50 mg comprimido.
-100 mg comprimido. 1-3 al día por 4-5 días
-75 mg ampollas.
-46.5 dispensable.

-Meloxicam:
-7,5 mg comprimido.
-15 mg comprimido.
-15 mg ampolla. 1 al día por 3 días.
-15 mg supositorio.







· Stress y angustia:

-BZP:
-Hipnótica.
-Ansiolítica.
-Miorrelajante.
-Sedante.
-Más usada.

-Alprazolam:

*Administración:
-Dosis única 1 mg.
-1 –3 por día 0.25 / 0.5 mg.

*Mayor nivel sanguíneo:
1 –2 horas.
*Vida media:
-12 18 horas.

*Contraindicaciones:
-Embarazadas y lactantes.
-Precaución en el manejo de maquinarias.
-No consumir alcohol.
-Puede producir acostumbramiento.

-Midazolam:
-Normonil.
-Sedación Consciente.

*Administración:
-I.V. ® médico anestesista.
-I.M. ® médico anestesista.
-V.O. ® médico odontólogo, 7.5 mg / 15 mg (según Kg).




*Efectos:
-Amnesia parcial.
-Fatiga muscular.
-No se debe conducir.
-Pérdida del enfoque en profundidad.

· Alteraciones Funcionales:

*Relajación neuromuscular:

-Clormezanona:
*Acción:
-Alivia el dolor y espasmos.
-Precausión en el manejo de vehículos o maquinarias.
-No ingerir alcohol.
-100 mg.

Clormezanona + Diazepam ® síndromes ansiosos (fatiga).
(sedante) ® bruxismo ® (espasmos musculares).
® stress.
® fatiga.
® Espasmos musculares (tortícolis, sind. cervical).

· Infección Viral:

-Herpes:
-Las infecciones herpéticas se originan por un V.H.S. Hay tipo 1 y 2.
Se denominan lesiones herpéticas.............

Rp.-
Aciclovir 200 mg 1 caja.
1 comprimido cada 4 hrs. por 7 días.

Fecha Firma


-Si el paciente está con herpes ® no atenderlo. Porque es muy infeccioso y contagioso. Se puede frente a cualquier alteración diseminar muy rápidamente en los ganglios geniculados (provocando parálisis) y de Gasser en el paciente.
*Contagio:
-Contagio de un individuo sano y otro infectado a través de contacto entre mucosas y heridas con lesiones activas.
-Se puede trasmitir a través de la saliva.
-A través de superficies inanimadas (instrumentos) que se contactan con piel o mucosa erosionada, pueden permanecer activo por 45 minutos.


*Bibliografía de referencia:
-Linde cap. 16-17.
-Periodontology 2000 vol 28.