lunes, 6 de abril de 2009

SEDACION EN ODONTOLOGIA

Resumen De farmacologia



SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA

Este un tema en donde se trata de conocer los métodos o medios farmacológicos para sedar los pacientes, es decir para tranquilizarlos, para disminuir la ansiedad y la angustia frente a un procedimiento con dolor.
La ansiedad es una emoción básica del ser humano, es una reacción subjetiva frente a determinada situación, esta ansiedad es normal en muchos casos lo cual en cierto sentido es beneficioso, protege y prepara al organismo frente a una determinada situación, pero obviamente que de esta ansiedad normal se puede pasar a formas patológicas que es el pánico. Además tenemos que tener en cuenta que la ansiedad y la angustia son acompañantes muy frecuentes de enfermedades psiquiatritas .Bueno pero nosotros tenemos que tratar los pacientes que tienen este problema y tratar de no usar estos fármacos, conocer al paciente tratar de conversar con él y así muchas veces logramos no usar fármacos, pero si no hay otra posibilidad tenemos que conocer estas sustancias.

El gran grupo con acción ansiolítica es decir que nos van a producir sedación en nuestros pacientes es el grupo de benzodiazepinas (Bdz) de acción fundamental en el SNC. Si por circunstancias extrañas o en realidad poco frecuentes un paciente no pudiera recibir Bzd, tenemos que recurrir a otro grupo de medicamentos que tienen otra acción farmacológica como son los antihistamínicos H1 de primera generación, sustancias que por lo demás vamos a conocer en una clase al final del curso, pero en realidad son una alternativa no muy correcta por que estamos aprovechando una reacción adversa de este grupo para obtener sedación.

Las bzd fueron descubiertas en EEUU por un señor STEN…? Bioquímico alemán y de ahí es que tenemos en el año 1960 la primera sustancia de esta familia que es el clorodiazepóxido, fundamentalmente ansiolítica, el año 1963 se introdujo el diazepam que durante décadas fue la sustancia más utilizada, en la actualidad está siendo menos utilizada. El año1977 es otra fecha importante por que otros investigadores describieron la presencia de receptores en el SNC para estas sustancias. Actualmente tenemos cerca de 10 ansiolíticos y 5 hipnóticos miembros de esta familia. Estas sustancias tuvieron un gran auge durante la década del 80 porque hasta el año 60 cuando se quería tener sedación se usaban los barbitúricos, sustancias que son depresores generales del SNC que producían gran dependencia entre otros problemas, la persona se sedaba pero tenía mucha somnolencia y tenía un deterioro motor y cognitivo importante, por eso la aparición de estas sustancias causó revuelo ya que claramente tenían una acción más selectiva del SNC.







ACCIONES FARMACOLÓGICAS

Ansiolítica
Hipnótica
Anticonvulsivante
Relajadora de la musculatura estriada

El uso clínico de estas sustancias es como ansiolíticos y como hipnóticos fundamentalmente, pero además son anticonvulsivantes, tienen el efecto de prevenir o tratar convulsiones de tipo agudo especialmente de tipo tónico clónico, una convulsión producida por ejemplo por una sobredosis de anestésicos locales. Ahora en la enfermedad convulsiva por excelencia que es la epilepsia las Bzd no han tenido utilidad por una razón que se conoce y es que se produce tolerancia. Pero en convulsiones aguda el Diazepam es una sustancia muy útil.
La cuarta acción es la acción miorelajante que es la menos importante, hay otros relajantes centrales que tienen mejor efecto pero en algunos casos el diazepam es también una sustancia que puede contribuir a tratar estados espásticos de origen central, especialmente lesión de cualquier tipo de la médula espinal.
Es importante que quede claro que todas estas acciones son a nivel del SNC.

Ahora revisaremos con más detalle la acción ansiolítica que es la que más nos interesa.
Lo ideal para nosotros sería un fármaco que tranquilice a la persona y que este paciente no tenga ningún otro efecto o deterioro central ni periférico, que el paciente no tenga alteraciones cognitivas y que cuando se vaya pueda manejar normalmente. Este es un efecto ideal que muchas veces se puede conseguir con las Bzd, lo que también depende del paciente ya que hay gente más ansiosa que otras. Es por eso que debemos conocer aspectos importantes de la farmacología de estas sustancias.


FARMACOCINÉTICA

Todos estos compuestos son muy lipofílicos, tienen gran afinidad por las grasas por lo tanto no son solubles en agua.

VÍA ORAL: Todos estos compuestos están disponibles por vía oral
Absorción: es bastante completa a nivel de intestino y la diferencia entre ellas es la velocidad de absorción.
Rápida: Diazepam, lográndose una concentración sanguínea máxima más o menos a la hora.
Lenta: Oxazepam, se demora 3 a 3 ½ horas en conseguir su concentración sanguínea máxima. Es una sustancia que actualmente se utiliza bastante poco.

VIA SUBLINGUAL: Tiene la ventaja de ser una vía más rápida que la oral.
Lorazepam: Es el único

VIA PARENTERAL
ENDOVENOSA
Diazepam
Lorazepam
Clonazepam



INTRAMUSCULAR:
Lorazepam

En la vía IM no tenemos al diazepam ya que se puede inyectar en el músculo pero no se debe, por que hay una absorción errática, ya que hay un problema aparentemente fisicoquímico ya que no tiene la velocidad que le corresponde en esa vía, no se consiguen niveles rápidos ni importantes con el diazepam IM.
Vemos que el más frecuente es el Lorazepam ya que está para la vía oral, sublingual y parenteral, es un muy buen ansiolítico.

DISTRIBUCIÓN

Unión a proteínas plasmáticas ( 87- 95 % ): lo cual no tiene mucha importancia
Paso a tejido graso: al ser sustancias lipofílicas se pueden acumular en el tejido graso.
Paso placentario


BIOTRANSFORMACIÓN

Es la fase más importante de la farmacocinética de estos productos.
Ocurre en el hígado
A continuación vemos el ejemplo del diazepam:

BIOTRANSFORMACIÓN DEL DIAZEPAM:


DIAZEPAM N-DESMETILDIAZEPAM *




TEMAZEPAM* OXAZEPAM*



CONJUGADO
*: Metabolito activo

Tenemos las vías metabólicas del diazepam a nivel del sistema microsomal oxidante o sea lo que estoy diciendo es que estas sustancias en primer lugar se oxidan, la mayoría de ellas.
En el caso del diazepam tenemos un primer metabolito que es el N-desmetildiazepam que es un metabolito activo es decir conserva la actividad ansiolítica y además es de vida media larga. En una segunda etapa el n-desmetildiazepam se transforma en oxazepam, el cual ya lo hemos visto antes por que se obtuvo este metabolito y se usa también como fármaco aparte aunque actualmente se use poco. Luego llegamos a una tercera etapa de conjugación con ácido glucurónico y ya en este momento llegamos a un producto inactivo. Pero vemos en el diagrama que existe otro camino, en algunos pacientes hay una vía metabólica aparte que no podemos conocer previamente si el paciente la va a presentar, en la que se forma otro metabolito que es el temazepam y una parte de esta sustancia va a oxazepam y la otra se conjuga, digamos que 50 % cada una pero es variable. Este proceso alterno aparentemente no tiene una rol muy importante en el metabolismo del diazepam pero debemos saber que el proceso principal es el descrito primero.
Este proceso del sistema microsomal que es lento, complejo (3 etapas), con metabolitos activos de vida media larga ocurre en varios compuestos de esta familia y ha dado lugar a la clasificación de ellos, que tiene como base la duración de la acción basada en la metabolización hepática y más aún basada en la formación de metabolitos activos y esta clasificación consta de 3 grupos.

CLASIFICACIÓN DE BZD ANSIOLÍTICAS

1. Acción larga t ½ >24 horas : En todos ellos se forma un metabolito activo
· Clorodiazepóxido
· Diazepam
· Clobazam
· Ketozolam
· Bromazepam
· Clorazepato: es una bdz con una característica diferente ya que es un profármaco o prodroga es decir en el organismo se transforma en la sustancia activa, en este caso en el estómago el clorazepato se desdobla y entrega el producto activo que es el n-desmetildiazepam. Para que esto ocurra debe haber en el estomago presencia de acidez normal, no se usa mucho por que tiene un periodo de latencia un poco mayor.


2. Acción intermedia t ½ 5-24 horas: Una parte se transforma en metabolito activo y otra parte se va inactivar inmediatamente.

Ambos muy de moda en este momento
· Alprazolam
· Clonazepam: Es una sustancia antigua, que es más anticonvulsivante que los demás, se trato de usar en epilepsia y no resultó por la tolerancia. Actualmente surgió como un medicamento de mucho uso en las crisis de pánico. En este momento hay 8 productos comerciales de clonazepam y hay 4 de diazepam, para que vean lo popular que se ha hecho.

3. Acción corta t ½ < 5 horas : No hay formación de metabolitos activos
· Lorazepam: Es el más importante de estos 2.
· Oxazepam


BZD ANSIOLITICAS DE ACCIÓN LARGA

Administración de varias dosis diarias produce acumulación de metabolitos activos, como hay mayor nivel sanguíneo hay mayor posibilidad de reacciones adversas. A pesar de que son de amplio margen.
Una vez suspendido el tratamiento, el efecto farmacológico persiste. Dura algunos días más como consecuencia de la disminución progresiva de los metabolitos activos.
Por lo tanto la administración de una dosis diaria es suficiente para mantener un nivel sanguíneo útil, es decir con una buena acción ansiolítica, me refiero a una ansiedad normal no a la ansiedad patológica.
Se prolonga su vida media en presencia de insuficiencia hepática. Estas pueden ser una cirrosis hepática o hepatitis en su fase aguda e insuficiencia hepática de la tercera edad en que ya pasados los 65 años hay un deterioro progresivo. El diazepam que en un adulto tiene una vida media de 30 horas en una persona de edad esa vida media se triplica, llegando a 80, en ellos es mejor entonces administrar los de acción corta.
A su vez los de acción corta es todo al revés a esto.

Acción media a corta: Se administran 2-3 veces al día para obtener una concentración útil. En el caso de la insuficiencia hepática, el proceso de conjugación se afecta mucho sobre los 80 años.

REACCIONES ADVERSAS

Esta selectividad de la que les hablo de acción ansiolítica y ningún otro deterioro, se puede perder si se dan dosis mayores, si la persona es de edad más avanzada o si la persona tiene una mayor sensibilidad.
Somnolencia- Incoordinación Motora
Alteración de las funciones psicomotoras
efectos paradójicos (conducta agresiva): Es un cambio en el efecto en el que en el paciente en vez de tranquilizarse se estimula, se pone hasta agresivo, pero esta condición s observa en 2 situaciones que son el uso parenteral y pacientes con antecedentes esquizofrénicos.
Administración IV de diazepam :

Flebitis: Si es muy frecuente puede producirla por que irrita la vena
Bradicardia
Bradipnea
Si la inyección se hace muy rápida el paciente disminuye su frecuencia cardiaca y respiratoria y de estos efectos no es responsable el diazepam sino que el solvente que acompaña la preparación que es el propilenglicol que es un alcohol.
Floppy infant síndrome: Si la madre recibe 30 mg como preventivo de convulsiones en personas con preclampsia, el recién nacido tendrá los siguientes problemas transitorios.
Hipotonía muscular
Fallas de termorregulación
Leve depresión respiratoria

REACCIONES ADVERSAS II

Esto se produce con el uso a largo plazo:

Alteración de la memoria: es reversible
alteración de la mantención de la atención en tareas repetitivas: es reversible

Dependencia: Este es el problema. Se pensó que como estos fármacos eran mejor tolerados y más inocuos que los barbitúricos, no iban a provocar dependencia, pero al poco tiempo de su uso ya aparecieron los primeros casos. Aunque hay dependencia ésta es más moderada, no tiene la gravedad de la de los barbitúricos.
Psíquica: la persona aprende a seguir consumiendo una sustancia que le provoca la supresión de un efecto desagradable, que es la ansiedad y angustia.
Física: Síndrome de privación

Síndrome de privación: se produce cuando la persona está tomando todos los días el medicamento y se suspende bruscamente, lo que más influye es el tiempo que la persona lo está tomando más que la dosis.

Se induce ya sea con dosis terapéuticas o con dosis altas:
· Dosis terapéuticas: insomnio, cefalea, vómitos, trastornos sensoriales ( parestesia, visión borrosa )
Poco frecuente: Depresión, despersonalización.
· Dosis altas: frecuente: semejante a lo anterior.
Poco frecuente: Convulsiones, alucinaciones.
Un síndrome de privación grave es el que tiene convulsiones como el caso del alcohol y barbitúricos, en este caso es muy poco frecuente.

Se trata en el psiquiatra con supresión lenta de la sustancia.

INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS

Aumento del efecto: al consumir cualquier depresor del SNC
Depresores del SNC:
- neurolépticos
- alcohol: al tomar cualquier cantidad de alcohol.
- anestésicos
Deja sin efecto a la bdz: Flumazeril, es un antagonista de los receptores, utilizado en la sobredosis de bzd, vía venosa, es de vida media corta. Es muy útil si el paciente toma una sobredosis de bzd sola.


Otras interacciones:
Sin efecto: Clorazepato + antiácido.
Mayor efecto: a nivel hepático, hay inhibidores enzimáticos que son los siguientes:
-cloranfenicol
-Isoniazida
-itraconazol: antimicótico
-anticonceptivos orales
Todas estas sustancias en tratamiento prolongado.


Menor efecto: Aceleran el metabolismo formando más enzimas son los inductores enzimáticos:
-fenobarbital: es el único barbitúrico que va quedando en la clínica y se usa como anticonvulsivante y poco.
-fenitoína: anticonvulsivante
-rifampicina: anticoagulante
-nicotina: más de 10 cigarrillos al día.

MECANISMO DE ACCIÓN

Es a través del neurotransmisor GABA y receptores para Bzd.

Actuarían en las membranas de las neuronas, especialmente de algunos sitios del SNC por ejemplo del sistema límbico. Actuaría a nivel de las membranas, donde se formaría un complejo macromolecular formado por el receptor postsináptico de tipo GABA A, que es un receptor que actúa a través de un canal de cloro, quiere decir que cuando viene el impulso nervioso se libera el GABA y ocupa el receptor GABA A, se abre el canal de cloro y entra cloro a la neurona y esta entrada de cloro produce inhibición neuronal, este es el efecto de la interacción entre el GABA y su receptor, pero cuando además hay bzd ocupando su receptor aumenta la entrada de CL a la neurona por lo tanto se hace más efectiva la transmisión del GABA que es de tipo inhibitoria, por lo tanto aumenta le depresión .

BENZODIAZEPINAS HIPNÓTICAS

Apareció el primero que es el nitrazep alrededor el año 68-69.

Características:
· Disminuyen la latencia para dormir, para personas con insomnio de conciliación.
· Disminuye los despertares nocturnos
· Aumenta el tiempo total de sueño
· Las etapas del sueño son alteradas, no producen un sueño fisiológico, lo cual no es tan relevante en cuanto a las consecuencias clínicas.
· No produce mucha tolerancia
Clasificación:
Acción larga t ½ 18- 30 horas : no existen
Acción intermedia t ½ 7- 20 horas: Flunitrazepam, es muy buen hipnótico pero se prescribe con receta cheque, ya que lo usaban en combinación con alcohol. Todos los demás se prescriben con receta retenida.
Acción corta t ½ 3-5 horas: Brotizolam, triazolam
Acción ultracorta t ½ 1.5-2.5 horas : midazolam


Midazolam
Bzd que se introdujo solo como inductor de la anestesia general, el inductor clásico de la anestesia fue durante muchos años un barbitúrico. Generalmente en este caso se administra por vía IV.
También está disponible en comprimidos.
Se usa como inductor del sueño, se puede usar en insomnio de conciliación.

REACCIONES ADVERSAS
FRECUENTES:
Somnolencia a la mañana siguiente
Cefaleas
Mareos
Debilidad muscular
En general estos síntomas los tenían los de acción larga y por eso se suprimieron.
Pero las reacciones adversas típicas de éste grupo son las siguientes:
Amnesia Anterógrada: la persona que ha ingerido un hipnótico no recuerda hechos que ocurrieron durante la permanencia del fármaco en su organismo. Esto que esta puesto como reacción adversa puede ser beneficioso para realizar procedimientos cortos, en que no se requiera relajación muscular.
Rebote de insomnio con compuestos de acción corta y ultracorta cuando se suspende bruscamente el tratamiento, el insomnio que produce en este caso es mayor que en el primer estado.
POCO FRECUENTES:
· Cambios psíquicos: Depresión – agresividad.




SEDACIÓN EN ODONTOLOGÍA

Paciente con patología persistente: Se realiza en casos donde la ansiedad que genera el procedimiento pueda agravar su enfermedad, especialmente pacientes con infartos previos e hipertensos. También el hipertiroidismo y con problemas gastrointestinales.
Adulto aprehensivo
Niño: - de difícil manejo.
- Discapacitados

Cuando se administran anestésicos locales en altas dosis.: se da más en el caso de los cirujanos.









DOSIS DE BZD:

ADULTOS:

· Diazepam 5-10 mg: 1 comprimido 24 horas antes y 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Lorazepam 2mg: ½ - 1 comprimido sublingual ½ hora antes de la consulta. Muy útil en caso de urgencias. Si el paciente no ha tomado nunca bzd entonces damos ½ pastilla y hacemos hincapié con el uso de depresores.



NIÑOS:
· Midazolam 7.5 mg 1 comprimido ½ hora antes de la consulta. Tener en cuente que es hipnótico por lo que se va a dormir.


SEDACIÓN POR ANTIHISTAMÍNICOS H1 DE PRIMERA GENERACIÓN

· Alternativa A las bzd : Hay una dependencia cruzada entre alcohol y bzd, es decir un alcohólico es más frecuente que pueda caer en dependencia a bdz o en el caso de alergia a bzd entonces se usan los antihistamínicos ya que no contamos con alternativas de fármacos con acción en el SNC.
· Acción farmacológica principal en la periferia, receptor H1 de la histamina, utilizado en los procesos de alergia.
· Son los antihistamínicos antiguos de primera generación, que dan como reacción adversa una depresión del SNC es decir la persona va a andar con mucho sueño y puede tener leve deterioro del aparato psicomotor.

DOSIS ANTIHISTAMINICOS

ADULTOS:

· Difenhidramina 25 mg: 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Clorfenamina 4 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta
· Hidroxiazina 20 mg 1 comprimido 1 hora antes de la consulta


NIÑOS: existen los preparados en suspensión en forma de jarabe para el uso en niños.
· Difenhidramina jarabe 12.5 mg / 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.
· Hidroxicina jarabe 10 mg/ 5 ml: 1 cdta (5 ml) 1 hora antes de la consulta.


FIN

Dr LUIS LAZO MERCADO
CATEDRA DE FARMACOLOGIA

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