lunes, 6 de abril de 2009

REANIMACION CARDIOVASCULAR

GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

El paro cardiorrespiratorio (PCR) en niños, es causado frecuentemente por hipoxemia. Pronóstico malo. La mayoría de los PCR ocurren en niños menores de 1 año con patologías como: insuficiencia respiratoria aguda (asfixia por inmersión o bronconeumonias), TEC, síndrome de muerte súbita, politraumatismo con compromiso de vía aérea, sofocación por cuerpo extraño, etc.

DEFINICION
La reanimación cardiopulmonar (RCP) es la aplicación de tratamientos mecánicos y farmacológicos encaminados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea.

Reanimación Cardiopulmonar Básica
Medidas básicas para preservar la vida. El tratamiento del PCR comienza una vez realizado el diagnóstico.
1.- Certificar pérdida de conciencia y dificultad respiratoria
2.- Llamar, pedir ayuda sin abandonar al paciente; reanimar por un
minuto y volver a pedir ayuda.
3.- Proteger la cabeza y el cuello del paciente para favorecer la
ventilación y evitar mayores daños al SNC.

Secuencia de la reanimación:
A. Vía aérea permeable (A de Airway)
B. Respiración (B de Breathing)
C. Circulación (C de Circulation)

A. Vía aérea permeable

Posición: decúbito supino sobre una superficie lisa y firme, manejando con cuidado cabeza y columna cervical.
Abrir la boca para observar si respira. se examina y retiran objetos o secreciones visibles.
Extender la cabeza y levantar el mentón (posición de olfateo).
Si el niño no respira, pasar a etapa B.

B. Respiración
Iniciar de inmediato respiración artificial boca a boca o boca a boca-nariz en el lactante. Dar dos respiraciones lentas de 1 a 1,5 seg de duración.
La respiración asistida es la maniobra más importante para recuperar a un niño con PCR.
El volumen de aire a insuflar es el que expande el tórax del niño en una respiración similar a la normal.
Las insuflaciones deben ser lentas, para evitar que entre aire al estómago y lo distienda (riesgo de vómitos y aspiración). Si no se expande el tórax, sospechar obstrucción de vía aérea por falta de extensión del cuello y tracción de la mandíbula. Si se corrige la posición y persiste el problema, sospechar cuerpo extraño en la vía aérea y realizar maniobras para su extracción (Heimlich). En forma concomitante constatar latido cardíaco.

C. Circulación

La ausencia o inefectividad de la contractibilidad cardiaca se reconoce por falta de pulso en las grandes arterias (niño <> 1 año arteria carótida). Si existe pulso sin que el niño respire, continuar con respiración artificial, hasta la aparición de respiración espontánea.

EDAD
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
20
> 1 año
15

MASAJE CARDÍACO: debe comprimir continua y rítmicamente el tórax para impulsar la sangre hacia los órganos y debe acompañarse de respiración artificial. Se inicia cuando el pulso está ausente o hay bradicardia grave (F.C < de 60 en el lactante).

EDAD
ZONA
FRECUENCIA (x min)
< 1 año
Sobre esternón con dedo índice y anular un dedo por debajo línea intermamilar
100
Relación 5:1 (2 reanimadores) y 15:2 con 1 reanimador
> 1 año
1/3 inferior del tórax con talón de la mano

> 8 años
Apoyar una mano sobre la otra con brazos extendidos ejercer compresión con el peso del cuerpo


La fuerza del masaje a cualquier edad debe ser la necesaria para hundir 2 el diámetro anteroposterior del tórax.
Controlar cada 2 minutos la respuesta del paciente, suspendiendo la RCP básica por 5 segundos para comprobar el pulso y la respiración.

Reanimación Cardiopulmonar Avanzada

Se realiza cuando se dispone de material adecuado y personal entrenado para optimizar la RCP básica. Sus objetivos son establecer una ventilación y actividad cardiaca eficaces para la estabilización hemodinámica.



La RCP avanzada comprende los siguientes pasos:

· Optimización de la vía aérea y ventilación
· Obtener vía para la administración de drogas y fluidos
· Administración de fármacos
· Administración de fluidos
· Monitorización del ECG

Optimización de la vía aérea y ventilación
Siempre debe seguir los siguientes pasos:

1. Introducir una cánula orofaringea para evitar que la parte posterior de la lengua colapse la vía aérea al caerse hacia atrás.
2. Aspiración de secreciones de boca y faringe
3. Ventilación con bolsa y mascarilla empleando resucitadores manuales que tengan bolsa o tubo reservorio en la parte posterior, lo que permite concentraciones de oxígeno superior al 90% con 15 litros/minuto.
4. Intubación endotraqueal: la vía de elección es la orotraqueal por su rapidez, ya que las maniobras de RCP no deben interrumpirse más de 30 segundos.
Métodos alternativos: la mascarilla laríngea puede ser útil en situaciones de difícil acceso a la vía aérea por falta de visualización (traumatismos, malformaciones orofaciales), por atrapamiento de la víctima o inexperiencia del reanimador en la intubación. Cuando no es posible intubar al paciente por la existencia de un traumatismo de cara o edema de glotis está indicada la cricoidotomía.
Recordar que durante la ventilación instrumental debe seguir el masaje cardíaco.

Obtener vía para la infusión de drogas y fluidos

· Preferir venas periféricas (no interfieren con las maniobras de RCP).
· Si no consigue un acceso venoso en 90 segundos utilizar la vía intraosea (IO).
· Se utiliza la vía intratraqueal (IT) para la administración de drogas (adrenalina, atropina, lidocaína y naloxona), cuando no se dispone de otra vía; no se pueden administrar bicarbonato ni fluidos. La dosis de adrenalina debe ser 10 veces superior a la recomendada como dosis inicial por vía IV (0,1 mg/kg). Se inyecta directamente dentro del TET y posteriormente insuflar varias veces para distribuirla por toda la superficie alveolar.
· La vía venosa central de elección (VVC) en RCP es la femoral, ya que no interfiere con las maniobras de resucitación y no presenta complicaciones (neumotórax o hemotórax). Se instala cuando fracasa la vía periférica o sus alternativas.
· En recién nacidos debe utilizar la vena umbilical y la IT.

Administración de fármacos

Adrenalina es la droga más importante en la RCP, indicada en el PCR con cualquier ritmo electrocardiográfico. Dosis inicial: 0,1 ml/kg de Adrenalina diluida al 1/10.000 (1 amp. de 1/1.000 diluida en 9 ml de agua bidestilada). Las dosis siguientes son 0,1 ml/kg de Adrenalina sin diluir (Adrenalina al 1/1000) y se administran cada 3 minutos pues su efecto es muy rápido. Dosis máxima de Adrenalina por dosis es 5 mg.
En bradicardia por estimulación vagal y en bloqueo AV completo, administrar Atropina (0,01-0,03 mg/kg).
Bicarbonato de Sodio está indicado en PCR prolongados (> 10 minutos) o acidosis con PH < 7,10. Debe estar con adecuada ventilación para eliminar el CO2 procedente de la disociación del bicarbonato. Dosis: 1 meq/kg diluido al ½ , infundido lentamente.
Arritmias ventriculares y PCR con Fibrilación ventricular o Taquicardia ventricular sin pulso refractarias a desfibrilación usar Lidocaina (1 mg/kg)

Fluidos

· Los niños en PCR solo requieren fluidos para mantener permeable la vía, excepto en algunas situaciones como: pacientes accidentados con actividad eléctrica sin pulso por hemorragia grave, sepsis o deshidratación con hipovolemia absoluta o relativa.
· Suero fisiológico o Ringer lactato 20 ml/kg en bolo lo más rápido posible (10 min).Repetir la dosis si es necesario. No usar soluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipoglicemia.



Monitorización del ECG

· Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco y valorar su eficacia mediante la palpación del pulso.
· Hacer diagnóstico rápido y simple de las arritmias.
· Monitorización: se realiza con las palas del desfibrilador o con electrodos conectados a un monitor de ECG.
· En orden de frecuencia, los ritmos que pueden dar situación de PCR en la edad pediátrica:

1. Asistolía: ritmo más frecuente y de peor pronóstico.
2. Bradicardia intensa
3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP), también denominada disociación electromecánica (DEM). Este ritmo se produce en situaciones de hipovolemia grave (trauma, sepsis), alteraciones mecánicas de la contractibilidad (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco) o electrolíticas.
4. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso, frecuentes en adultos, son raras en pediatría. Pueden verse en adolescentes, intoxicaciones, electrocución, cardiópatas o alteraciones electrolíticas. El tratamiento se realiza con desfibrilación eléctrica según esquema adjunto.
5. Bloqueo AV completo: muy raro en niños; suele ser congénito o secundario a cirugía cardiaca.

Cuidados post-reanimación
Al finalizar la RCP debe descartar disfunciones en diferentes órganos y sistemas, especialmente en el SNC. La encefalopatía hipóxico-isquémica es la secuela más temida. Debe asegurarse buena oxigenación cerebral y prevención de la hiponatremia y edema cerebral. Además vigilar la función de hígado, riñón y corazón.
Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable se deben administrar drogas vasoactivas: Dopamina, Dobutamina, Adrenalina o Noradrenalina.




Valorar uso de
•Bicarbonato 1 meq/kg
•Fluidos 20 ml/kg en
- hipovolemia
- AESP
Adrenalina 0,1 mg/kg
Adrenalina 0,01 mg/kg
(dosis 10 veces superior si es intratraqueal)
RCP 3 minutos
RCP Básica
Oxigenar, ventilar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Asistolía
Bradicardia grave
AESP
Bloqueo AV completo

















































Fibrilación ventricular
Taquicardia ventricular sin pulso

Desfibrilación 2 j/kg*
Desfibrilación 2 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg














RCP 1 minuto
Ventilar, oxigenar, intubar
Vía venosa, intraósea o intratraqueal
Adrenalina 0,01 mg/kg







Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
Desfibrilación 4 j/kg
RCP 1 minuto
Adrenalina 0,1mg/ kg cada 3 minutos













Tras 3 ciclos de 3 desfibrilaciones de 4 j/k
Valorar uso de bicarbonato 1 mEq/kg
Valorar uso de lidocaína 1 mg/kg





*Golpe precordial si no se dispone de desfibrilador o mientras se prepara
Bibliografía

· American Heart Association; Pediatric Advanced Life Support 2002
· Casado Flores, J Urgencias y tratamiento del niño grave
· Cerda, Mario Cuidados intensivos en Pediatría
· Jeffrey L Blumer Guía Práctica de Cuidados Intensivos en Pediatría
3ª Edición



Elaborado por:
· Dr. Luis Lazo Mercado
Catedra de Farmacologia