FARMACOS EN RESUCITACION CARDIOPULMONAR

Fármacos en RESUCITACION CARDIOPULMONAR
Adrenalina
Es una catecolamina endógena con efecto alfa y beta adrenérgico. La estimulación de receptores alfa produce vasoconstricción especialmente de piel, mucosas y lecho esplácnico, dando lugar a un aumento de las resistencias vasculares periféricas y una elevación de la presión arterial sistólica y diastólica. La acción beta adrenérgica produce un aumento de la contractilidad miocárdica y de la frecuencia cardiaca, además de relajación del músculo liso y del lecho vascular y bronquial.
Los efectos farmacológicos de la adrenalina son dosis-dependientes, aunque las dosis elevadas utilizadas durante la RCP producen preferentemente efecto alfa adrenérgico en el lecho vascular y beta adrenérgico en el corazón. Hay importantes evidencias de que la acción alfa adrenérgica es el factor clave en el éxito de la RCP.87 La vasoconstricción eleva la presión arterial y la presión de perfusión coronaria, aumentando el transporte de oxígeno. Clínicamente, esto se traduce en una elevación de la presión de perfusión generada durante la compresión cardiaca, una mejoría del estado contráctil estimulando la contracción espontánea, y un incremento del potencial de fibrilación.
En los pacientes pediátricos las alteraciones del ritmo mas frecuentes son la asistolia y las bradiarritmias, y muy ocasionalmente la disociación electromecánica. En todos estos casos la adrenalina puede generar actividad mecánica y eléctrica en el corazón. En la fibrilación ventricular, rara en niños, la adrenalina es utilizada para producir un ritmo cardiaco mas susceptible de desfibrilación eléctrica.
La dosis inicial recomendada de adrenalina es de 0.01 a 0.02 mg/kg. Si esta dosis no es eficaz, pueden administrarse dosis diez veces superiores (0.1-0.2mg/kg) con un intervalo de 2-3 minutos.88, 89 Estudios experimentales 90 y en niños,91 han sugerido que dosis elevadas de adrenalina pueden ser mas efectivas que la dosis clásica recomendada, aunque posteriores estudios no han podido determinarlo con seguridad.
La adrenalina no debe administrarse en infusiones que lleven bicarbonato, ya que se inactiva en las soluciones alcalinas. Su mayor inconveniente es el riesgo de necrosis tisular en casos de extravasación, la disminución del flujo mesénterico y renal si se emplea a altas dosis y la posibilidad de hipertensión y taquiarritmias postresucitación, por lo que debe monitarizarse al paciente cuidadosamente.
Bicarbonato
Durante la PCR se produce un fallo de la ventilación que da lugar a retención de CO2 y acidosis respiratoria. Asimismo, la hipoxia induce metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Los ácidos derivados del metabolismo de las grasas, carbohidratos y aminoácidos son normalmente excretados por el riñon, pero durante la parada cardiaca o en situaciones de bajo gasto la perfusión renal es inadecuada, por lo que hay una excrección insuficiente. Además, el ácido láctico producido por el metabolismo anaerobio no puede ser metabolizado mientras no haya un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Como consecuencia, la acidosis que acompaña a la PCR tiene un origen mixto, metabólico y respiratorio.
El fallo respiratorio es la principal causa de la PCR en los pacientes pediátricos, por lo que una adecuada ventilación es esencial para la correción de la acidosis. El tratamiento con alcalinizantes se ha basado en que la acidosis metabólica disminuye la contractilidad miocárdica, favorece la fibrilación ventricular y disminuye el efecto de las catecolaminas. Sin embargo, el bicarbonato no ha demostrado en estudios clínicos y experimentales mejorar los resultados de la RCP. El aumento de CO2 que se produce tras la administración de bicarbonato da lugar a un empeoramiento transitorio de la acidosis, con disminución de la contractilidad miocárdica. Hay datos que demuestran una disminución del índice cardiaco y de la presión arterial al emplear bicarbonato en el tratamiento de la acidosis láctica.92
Por otra parte, la administración del bicarbonato tiene importantes efectos secundarios: 1) Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia la izquierda, empeorando el aporte de oxígeno a los tejidos.93 2) Introduce potasio dentro de la célula, disminuyendo su concentración sérica. 3) Disminuye la concentración plasmática de calcio iónico por aumento de su unión a proteinas. 4) Disminuye el umbral de fibrilación.94 5) Dosis repetidas de bicarbonato producen hipernatremia e hiperosmolaridad,95 lo cual es especialmente problemático en el recién nacido pretérmino, en el que la hiperosmolaridad se asocia a hemorragia del SNC. 6) Ocasiona un aumento transitorio de la producción de CO2, que atraviesa la barrera hematoencefálica más rápidamente que el bicarbonato, dando lugar a acidosis paradójica del LCR e intracelular.95
Actualmente la administración de bicarbonato está indicada, una vez que se ha iniciado una adecuada ventilación pulmonar y restaurado la circulación mediante masaje cardiaco y adrenalina, en casos de PCR prolongada (más de 10 minutos) o cuando se objetiva una acidosis metabólica importante, con pH menor de 7.10. 84 La gasometría de sangre venosa mixta es la que mejor se correlaciona con el estado metabólico tisular, mientras que la arterial refleja más el efecto de la ventilación.96
La dosis inicial de bicarbonato es de 1 mEq/kg, pudiendo repetirse dosis posteriores de 0.5 mg/kg tras confirmación de acidosis metabólica en sangre venosa mixta, o si no es posible, mientras se mantenga la situación de PCR con un intervalo de 10 minutos.84
Es importante considerar que las soluciones con bicarbonato inactivan las catecolaminas y precipitan con las sales de calcio, por lo que deberá lavarse la vía antes y después de su administración. Al ser una sustancia hiperosmolar, existe el riesgo de esclerosis de vías venosas periféricas y extravasación al tejido celular subcutáneo.
. Calcio
El calcio es esencial en el proceso de acoplamiento excitación-contracción. Cuando las células miocárdicas son excitadas, el calcio entra en el citoplasma e induce el acoplamiento de actina y miosina. El proceso termina con una salida activa del calcio fuera del citoplasma. En situaciones de isquemia miocárdica, sin embargo, la falta de energía compromete el sistema de bomba, por lo que el calcio se acumula en el citoplasma. Estudios experimentales han demostrado que la entrada de calcio en el citoplasma celular es la vía final común de la muerte celular 97 y que su utilización en la RCP podría tener efectos tóxicos intracelulares.
Actualmente no está recomendado en la asistolia, y su empleo en la disociación electromecánica es controvertido.84 Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio.
La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico.
Glucosa
Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 50% diluida al medio. En el resto de los casos no están indicadas soluciones glucosadas por el riesgo de hiperglucemia y empeoramiento de la acidosis metabólica, pudiendo ocasionar un aumento del daño neurológico.82
Atropina
Es un fármaco parasimpaticolítico que estimula los marcapasos sinusal y atriales, así como la conducción aurículo-ventricular. Está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática, cuando se acompaña de mala perfusión periférica o hipotensión arterial. Sin embargo, hay que considerar que la causa más frecuente de bradicardia en el niño es la hipoxemia, por lo que es preciso una correcta oxigenación y ventilación antes de la administración de atropina.
Asimismo está indicada en el tratamiento de la bradicardia sintomática en el contexto de un bloqueo aurículo-ventricular. La dosis recomendada es de 0.02 mg/kg, con una dosis mínima de 0.1 mg. Puede repetirse a intervalos de 5 minutos, hasta una dosis máxima de 1 mg en niños y 2 mg en adolescentes. Por debajo de 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica, por lo que no debe emplearse a dosis menor.
Lidocaína
La lidocaína inhibe la descarga de focos ectópicos, incrementa el umbral de fibrilación e inhibe la formación de circuitos de reentrada que pueden dar lugar a taquicardia o fibrilación ventricular.
Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares acoplados. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Es preciso en estos casos descartar una etiología metabólica, como alteraciones del calcio, potasio o glucosa, hipotermia o intoxicaciones.
La dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min.
Fluidos
Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.

Tabla resumen de los fármacos y dosis utilizadas en PCR

Adultos
Niños
Adrenalina 1:1000
· 1 mg en bolo IV/IO, si necesario repetir cada 3-5 min.· 2-3 mg ET cada 3-5 minutos.
· 0,01 mg/kg IV/IO, máximo 1 mg.· 0,101 mg/kg ET, máximo 10 mg.
Atropina
· 3 mg en dosis única IV/IO
· 0,02 mg/kg IV/IO.· Dosis mínima de 0,1 mg.· Dosis máxima de 0,5 mg niños y 1mg adolescentes.
Amiodarona
· 300mg en 20 ml de glucosado al 5% en bolo IV/IO, se pude repetir dosis de 150 mg.· Perfusión de 900 mg en 24 h.
· 5 mg/kg IV/IO , se puede repetir hasta 15 mg/kg con dosis máxima de 300 mg.
Lidocaína
· 100 mg IV/IO, se puede repetir dosis de 50 mg a los 5-10 min.· Perfusión no pasando de 3 mg/kg la 1ª hora.
· 1 mg/Kg IV/IO con dosis máxima de 100 mg.· Perfusión de 25-50 mcg/min.
Magnesio
1-2 g en 10 ml de glucosado al 5% IV/IO cada 10-15 min si necesario.
25-50 mg/kg IV/IO con dosis máxima de 2 g.
Calcio
10 ml de cloruro cálcico 10% IV/IO cada 10 min sin necesario.
20 mg/kg (0,2 ml/kg) IV/IO
Bicarbonato Sódico
1 mEq/kg IV/IO.
1 mEq/kg IV/IO.